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SACN.GLA.16.04.1142c胰岛素病例分享医 院：邢台市人民医院科 室：内分泌科医 生：石振峰入院记录性别：男年龄： 68岁就诊时间： 2018 年 1 月 5 日主诉+现病史：口干、多饮10年，加重15天于2016-08-02入住我院心血管内科。10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，日饮水量达4000毫升，每日尿量为5000毫升，无易饥多食，无体重下降等症状，就我院观察，测空腹血糖为18mmol/L,诊断为2型糖尿病，当时无视物模糊、肢体麻木、发凉等症状，给予胰岛素强化治疗，血糖平稳，症状改善，出院后口服“二甲双胍0.5 3/日、格列美脲2mg 1/日”，饮食未严格控制，很少检测血糖，8年前加用“自配中药秘方”。5年前出现肢体麻木，发凉，有踩棉花感，无间歇性跛行，查肌电图提示周围神经病变。3年前出现目间断胸闷，劳累后为重休息后缓解院外诊为“冠心病”服用“消心痛，复方丹参滴丸”治疗,入院前降糖药应用“诺和灵50R 早20u 晚18u ”，未规律监测血糖情况。近半个月患者口干，多饮症状加重，乏力、周身不适，体重进行性下降6公斤左右，测空腹13-14mmol/L。进一步诊治收入我科。病史资料既往史：既往高血压病史12年，血压最高达200/100mmHg，平素规律应用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1/日，盐酸贝那普利片10mg 1/日 降压治疗，血压控制于140/80mmHg。糖尿病病程：10年个人史：患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可家族史：无入院前治疗措施降糖治疗措施曾间断应用多种药物降糖治疗，目前应用“诺和灵50R 早20u 晚18u ”，未规律监测血糖情况。其他治疗措施（药物种类，剂量，给药时间等）平素规律应用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 1/日，盐酸贝那普利片10mg 1/日 降压治疗体格检查生命体征T：36.3℃P：84次/分R：18次/分BP： 130/84mmHg身高： 179 cm体重：85 kgBMI： 30 kg/m2查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动减弱实验室检查血常规：未见异常尿常规：尿糖（++）血糖：空腹血糖12.1mmol/l，餐后2小时血糖16mmol/lHbA1c：9.1%肝功能：未见异常肾功能：未见异常其他：物理检查心电图：窦性心律，II III AVF 导联ST段压低约0.05-0.1mv，V4-V6导联ST段压低约0.05mv胸片：腹部B超：眼底：（-）动脉超声：其它：诊断及治疗目标诊断2型糖尿病血糖不稳定 周围神经病变冠心病 不稳定型心绞痛高血压3级 很高危治疗目标 HbA1c：6.5%FPG：6-7mmol/LPPG：7-9mmol/L选择的降糖治疗方案治疗方案/剂量的依据和思路之前根据体重和胰岛素的敏感性及血糖情况给于降糖治疗，给予基础胰岛素10U餐时胰岛素30U.后因为患者空腹血糖偏高将基础胰岛素增量为20U.治疗方案/剂量的描述患者为老年女性，糖尿病病史较长，出现糖尿病周围神经病变及心血管并发症，虽然长期应用胰岛素，但血糖水平控制欠佳。治疗策略：降糖给予调整为“ 4针强化”治疗。同时给予综合治疗。住院患者血糖控制目标分层管理住院患者血糖控制目标分层空腹/餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8 mmol/L严格控制空腹/餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0 mmol/L一般控制宽松控制空腹/餐前血糖：7.8-10.0 mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9 mmol/L中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 《中国住院患者血糖管理专家共识》. 中华内分泌代谢杂志, 已接受不同住院患者的血糖控制目标病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险??√低血糖高危人群*√??心脑血管疾病高危人群** 同时伴有稳定心脑血管疾病√?因心脑血管疾病入院√特殊群体糖皮质激素治疗√??中重度肝肾功能不全√??75 岁以上老年人√??预期寿命5年(如癌症等)√??精神或智力障碍√??外科手术择期手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√急诊手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√重症监护（ICU）胃肠内或外营养√??外科ICU?√?内科ICU√??*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者**心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险10%)者，包括大部分50 岁的男性或60 岁的