新竹东区水源国小一年级新生基本资料调查表.docVIP

新竹市東區水源國民小學一百零四學年度一年級新生基本資料調查表 親愛的家長，您好： 為了建立本市國小學生學籍之電子資料庫，提供親師溝通合作、教師教學、學校行政與市府統計分析與決策之需，懇請您撥冗確實填寫學生基本資料調查表，並於104.05.23（星期六）上午8：30—11：30新生報到當日連同戶口名簿影本繳交給學校，在此感謝您的協助與配合。本校將依個資法進行使用及管控。並祝 萬事如意。 新竹市東區水源國民小學 敬啟103.05. 一年 班 學號： 學生姓名 性 別 □男□女 出生年月日 年 月 日 身份證字號 戶籍地址 通訊地址 聯絡電話 家 庭 背 景 父親資料 姓名 教育程度 家裡電話 行動電話 出生年次 職業 工作機構 職稱 □本國籍（若為原住民，請註明族別與語別： ） □非本國籍（ □大陸 □越南 □印尼 □韓國 □菲律賓 □加拿大 □其他： ◎是否已入中華民國國籍 □是 □否 母親資料 姓名 教育程度 家裡電話 行動電話 出生年次 職業 工作機構 職稱 □本國籍（若為原住民，請註明族別與語別： ） □非本國籍（ □大陸 □越南 □印尼 □韓國 □菲律賓 □加拿大 □其他： ◎是否已入中華民國國籍 □是 □否 監護人 姓名 性別 與學生關係 電話 學生資料 與父母同住 □與父母親之一方的年齡差距在45歲以上 單親（□父母離婚 □父亡 □母亡 □隨父 □隨母 □其他： ） 隔代教養 （教養人：□祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □其他： ） ◎選修本土語言： □閩南語 □客家語 □原住民＊族別： 語別： ◎是否領有區公所以上各單位所發放之低收入戶證明文件： □ 是（請檢附有效日期內之證明文件） □ 否 ◎是否領有殘障手冊 （若有，請註明類別、有無手冊。若有手冊者，請檢附正本與影本。） □ 父 □ 母 □ 學生本人 ◎是否領有重大傷病卡 （若有，請註明，並檢附正本與影本）： □ 父 □ 母 □ 學生本人 ◎午餐（二選一，以學年為單位）：□葷食 □素食 ◎是否曾就讀幼兒園： □ 是 （ ）年 □ 否 【提醒你：往下及背面學生輔導資料記錄表，請一定要詳填喔！】 （父母親以外的）緊 急 聯 絡 人 資 料 欄 姓 名 職 業 電話（公） 與學生之關係 電話（宅） 行 動 電 話 緊急救醫醫院 □新竹馬偕 □台大新竹分院 □其他： 直系血親 姓名 現況 直系血親 姓名 現況 祖父 存( ) 歿( ) 外祖父 存( ) 歿( ) 祖母 存( ) 歿( ) 外祖母 存( ) 歿( ) 學生本人排行第_________ 出生地 __________________市（縣） 兄弟 姊妹 姓名 稱謂 出生年次 就讀或畢業學校 備 註 ※以下請填寫號碼 項 目 選 項 內 容 所選號碼 A.父母關係 1.同住 2.分住 3.分居 4.離婚 5.其他______ B.家庭氣氛 1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧 C.父管教方式 1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.不知(父母離異) 5.其他______ D.母管教方式 1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.不知(父母離異) 5.其他______ E.居住環境 1.住宅區 2.商業區 3.住商混合 4.軍眷區 5.農村 6.其他 F.本人住宿 1.與父母同住 2.與父同住 3.與母同住4.與祖父母同住5.寄居親友家裡6.其他 G.經濟狀況 1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困 H.最喜歡的科目 （最多選三種） 1.國語 2.英文 3.鄉土語言 4.健康與體育 5.數學 6.社會 7.藝術與人文 8.自然與科技 9.生活 不需填寫 I.最困難的科目 （最多選三種） 1.國語 2.英文 3.鄉土語言