课件：抗凝药及抗血小板药心内王航.ppt

* * 肝素和低分子肝素过量引起出血时都可以用鱼精蛋白拮抗，UFH的抗凝作用可被等摩尔的鱼精蛋白翻转，还原性鱼精蛋白与 LMWH 的片段结合, 只有 LMWH 的抗2因子 活性可完全地被翻转, 但其抗10因子活性不能被翻转 肝素结合成骨细胞, 释放因子激活破骨细胞而导致骨密度降低 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 药物相互作用—增强华法林作用 作用机制 存在相互作用的药物 减少华法林的清除 普罗帕酮、咪康唑 与华法林竞争血浆蛋白结合部位 阿司匹林、吉非贝齐 抑制血小板聚集 头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢 抑制肝脏CYP 酶系活性 胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀 其他 头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等 药物相互作用—减弱华法林作用 作用机制 存在相互作用的药物 肝药酶诱导剂 苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒 减少华法林吸收 硫糖铝 含维生素K的衍生物 辅酶Q10 其他 螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等 用法用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d 抗凝强度监测 监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。 普通肝素 低分子肝素 普通肝素VS低分子肝素（一） UFH LMWH 普通肝素VS低分子肝素（二） UFH LMWH 分子量 3000-30000 1000-10000 安全性 个体差异大、治疗窗窄 可预期，治疗窗宽广 监测 需监测APTT1.5-2倍 一般不需要监测 生物利用度 30% 90% 半衰期 0.5-1.0h 4.0-6.0h 分子量5400以上才具有抗IIa活性 Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 Canales JF, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25 肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用, 为分子链长度依赖性 Xa AT 肝素分子链 IIa AT 肝素分子链 抗IIa示意图 抗Xa示意图 肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度 肝素、低分子肝素抗IIa活性差异 药物 平均分子量(D) 抗Xa/抗IIa比例 UFH: 普通肝素 15000 100：100 Tinzaparin: 亭扎肝素 6750 100：50 Dalteparin: 达肝素 6000 100：40 Nadroparin: 那屈肝素 4500 100：28 Enoxaparin: 依诺肝素 4200 100：20 Fondparinux:磺达肝癸钠 （利伐沙班） 1725 100：0 肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值 Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 955–62 用法用量—低分子肝素钙 肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整 优点 心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 相互作用 加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等 药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低 不良反应 出血:最常见，可发生在任何部位 血小板减少，发生在用药初5-9日 骨质疏松症 监测血小板计数 鱼精蛋白 ACCP9 1. CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主要依据。 CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分） 2. CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 4. 伴稳定性冠心病