课件：抗凝药物与血液透析常见并发症.pptVIP

* 除了刚才说的即刻并发症以外，还有一类并发症称为血液透析的远期并发症。常见的有肾性骨病、高钾血症、血脂异常等。 * 其中肾性骨病几乎是每个慢性肾衰竭患者都会发生的并发症，严重影响了患者的生活质量和存活率。肾性骨病可分为高转化型骨病、低转化型骨病和混合型骨病三种类型。 * 低转化型骨病又可分为骨软化症和无动力性骨病两种，其中无动力性骨病包括骨质减少和骨质疏松。近20年来，低转化型肾性骨病发病率逐渐增加。 * 骨质疏松多表现为骨痛、易骨折、身高变矮等。如果你发生骨痛、肌肉无力，或者骨骼畸形、皮肤瘙痒等症状时，就说明肾性骨病已经比较严重了。很多病人在骨酸痛时，感到非常痛苦，连行走都变得十分困难。这需要马上让你的医生了解你的状况的。 * 为什么会发生肾性骨病呢。原因是多种多样的。钙磷代谢异常及PTH水平异常是主要因素。目前有研究发现，抗凝使用普通肝素可能引起骨质疏松。这里面的机制是多因素的，一方面骨合成降低了，而另一方面骨破坏却增加了。 肝素可能引起肠吸收钙不足，导致活性维生素D水平降低，所以即使你的饮食中，钙供给量是正常的，也有可能发生缺钙而骨质疏松。当然如果你的膳食本身已经缺乏活性维生素D，缺钙的可能性就更大，“钙”不足而发生骨质疏松。 另外肝素还会影响各种酶的功能，降低骨胶原合成和活性维生素D的活性，使破骨细胞的活性增加，导致或者加重骨质疏松。所以，如果发生肾性骨病，有可能你需要调整抗凝药物了。 * 那么如何治疗肾性骨病呢？临床上，医生对不同的肾性骨病，有不同的治疗方法。但大的原则都是减少患者体内的磷，纠正低钙血症，补充活性维生素D等。 另外，调整抗凝药物也是纠正骨代谢的一种方法，目前有研究发现，以低分子肝素替代普通肝素，引起骨量降低的情况较少，可以有效减少肾性骨病的发生。? 所以，有些研究因此建议血液透析患者选用低分子肝素。而对于那些使用普通肝素的患者需要密切观察，及时发现有无骨量减少、骨质疏松的情况，调整抗凝方案。 * 还有一种远期并发症称为高钾血症。通常患者检查会显示血中钾含量偏高。当患有高钾血症时，刚开始可能没什么症状，后来可能出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉，接着心率减慢，严重的情况可能表现出恐惧、烦躁、意识淡漠等精神上的改变，最严重的会因为心脏搏动的异常而死亡。 * 总的说来，高钾血症病人，往往心电图先有改变，然后才出现症状，所以心电图监护非常重要。临床上有一部分病人的高钾血症是由普通肝素引起的，因为普通肝素抑制醛固酮的功能，进而导致血钾升高。 糖尿病患者也比较容易发生高钾血症，如出现口角、四肢发麻，应警惕高钾血症的发生，立即来医院进行紧急透析。 * * 但低分子肝素却不同，它可以改善醛固酮/血浆肾素的活性比，改善透析患者的高钾血症，因此推荐血液透析患者换用低分子肝素，能够在一定程度上减少高钾血症的发生。 * 另外，透析患者中有60%血脂异常，这是患者发生心血管疾病的重要因素，严重的会导致死亡。当然也不必害怕，血脂异常可以通过服用一些调脂的药物来帮你改善血脂代谢，调整血脂，从而避免一些心血管问题的发生。 * 针对引起血脂异常的原因，普通肝素是一个不可忽略的因素，因为它激活了脂蛋白脂肪酶，使甘油三酯升高了。另外高密度脂蛋白的降低、胆固醇水平的升高也与肝素有关 * 血脂异常的血液透析患者要及时调整用低分子肝素,可改善血脂异常。另外，调整透析液也是很有必要的，建议患者选用碳酸氢盐透析液。患者平时饮食上要有所控制，限制总碳水化合物，以粗粮代替细粮。 * 有些病人可能经常流鼻血，牙龈出血，而且还止不住，这是一个要引起警觉的信号，意味着出血风险大大增加了。慢性肾功能衰竭患者本身有凝血机制障碍，加之透析过程须全身肝素化，故容易导致出血，常见的出血部位为胃肠道（黑色便），亦可引起血性胸水、血性心包积液和眼底出血。大约一半左右的患者会有这个情况。 * 因为血液透析患者长期应用普通肝素，而普通肝素抑制了凝血酶，同时影响血小板的功能，导致血小板数量减少，这些变化导致凝血过程出现障碍，就会容易发生出血却不容易止住，这是很危险的并发症。 * 透析患者平常就应多注意，有出血征象（如皮肤出血点，结膜充血，内瘘出血，痰中带血等），及时告诉医生，以减少抗凝剂用量，或调整为低分子肝素。 糖尿病肾病患者急性并发症和长期并发症的发生率较非糖尿病患者高；糖尿病肾病患者较其他原因所致肾衰竭患者更易出现低血压。 * 糖尿病患者血液透析要注意哪些，您应该如何避免低血压的发生？透析当天不服用降压药；准确记录透析前后体重变化；出现纳差、进食少时需告知医务人员；如有自觉不适，及时告知医护人员。 * 由于全身血管病变导致高血压的发生率高；容量负荷大，水分摄入过多；肾素、血管紧张素的作用。 * 您应该怎么控制过高的血压？正确评估干