大承气汤对危重症患者肠道复苏的影响.pptVIP

大承气汤对危重症患者肠道复苏的影响 南京中医药大学硕士学位论文 申请人：杨润华 导师：王醒 学位类型：同等学力临床专业硕士 作者简介 杨润华，男，40岁，副主任医师 南京市中西医结合医院急诊科兼ICU主任 现为江苏省中西医结合学会急症分会常委、江苏省中医药学会急症分会常委 2009年赴意大利都灵BOSCO医院、瑞士日内瓦州立医院访问交流 研究背景 危重症患者不同程度存在肠功能障碍 综合性重症监护病房(GICU)内胃肠功能障碍的患病率为60. 3%，首先发生的是肠屏障功能障碍。肠功能障碍是指肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收和（或）粘膜屏障功能产生障碍。肠道屏障是存在于肠道内的具有高效选择性功能的屏障系统。肠道屏障包括机械屏障（肠粘膜上皮细胞的完整性与上皮细胞间的紧密连接）、免疫屏障（分泌型免疫球蛋白A和上皮内淋巴细胞）、化学屏障（消化道分泌的胃酸、胆汁、粘多糖和蛋白分解酶）及生物屏障（肠道菌群间的相互抑制）。 研究背景 危重症患者发生肠屏障功能障碍的机制 机体在正常情况下，循环血流的30%流经胃肠道。当机体遭受严重创伤或休克时，机体为了保护心、脑等重要器官，使全身血液重新分配, 胃肠道血流明显减少。若全身血流量减少10%，即可导致胃肠道血流减少40%，造成了肠道的屏障损伤和动力障碍。机体处于高分解代谢状态，能量物质被大量消耗，肠粘膜细胞营养极度缺乏，导致能量代谢障碍，肠粘膜屏障功能受损。待机体液体复苏后虽能恢复有效循环血量，却不能完全缓解胃肠道等脏器的缺血、缺氧状态及再灌注损伤对机体的二次打击。肠道血循环的恢复常滞后于全身循环的恢复,肠粘膜血供不足的时间越长,越加重肠粘膜屏障功能的损害。而胃肠道的缺血、缺氧使肠上皮细胞水肿，炎症反应加剧，血管通透性增加，导致大量液体外渗，压迫血管，加重血供障碍，形成恶性循环，导致肠粘膜上皮细胞坏死、肠壁溃疡穿孔，最终出现肠道休克。细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中,称之为肠内毒素、细菌易位。可带来高代谢、MODS和内源性感染(细菌、真菌感染)。 研究背景 危重症患者的肠道复苏 机体所有的组织器官均接受动脉血液供应的营养，唯独肠粘膜从血供接受的养分只占其总需求的30%，其余70%直接从肠腔内摄取。肠粘膜细胞的增长需要与食糜直接接触,这是给予肠道复苏的一个重要依据, 肠道复苏是指通过改善肠粘膜血液灌流、早期等渗盐水刺激肠蠕动和早期肠内营养以保护肠屏障功能的综合措施。肠道复苏是一种新的概念，但临床上按肠道复苏方法应用于危重症病人救治的报道却不多。 肠道复苏能及时有效地改善病人全身状况，降低体内高分解代谢，纠正肠粘膜缺血、缺氧状态，显著降低脂质过氧化物、氧自由基和大量炎性因子的产生，从而减轻肠粘膜上皮细胞的氧化损伤，降低肠道粘膜的通透性，减少肠道细菌和内毒素的移位，减轻机体其他器官的损伤。 研究背景 肠道缺血-再灌注损伤 肠缺血时液体通过毛细血管滤出而形成间质水肿。再灌注后，肠道毛细血管通透性更加升高，严重肠缺血 - 再灌注损伤的特征为肠粘膜损伤。其特征表现为广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，固有层破损，出血及溃疡形成。这可导致肠道的吸收功能障碍及粘膜的通透性升高，使大分子溶质得以通过。McCord(1985年)首次提出再灌注损伤的概念，其中氧自由基损伤最为严重。氧自由基在再灌注期主要来自黄嘌呤氧化酶途经。在缺血期，肠粘膜中丰富的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，腺苷酸分解代谢为次黄嘌呤，在缺血组织中累积。再灌注期，氧随着血流的恢复进入缺血组织，在黄嘌呤氧化酶的作用下次黄嘌呤与氧分子作用生成黄嘌呤，最终生成尿酸。在这一过程中释放大量的氧自由基，其具有强氧化性而能使脂质过氧化、蛋白变性，从而产生细胞毒害作用，肠粘膜屏障损伤，肠的渗透性增加导致细菌易位 研究背景 缺血-再灌注损伤的时限 黄晓旭等研究表明，肠缺血-再灌注后6 h,肠系膜淋巴结可培养出细菌,再灌注后24 h,细菌检出阳性率逐渐增高,提示大鼠肠缺血-再灌注损伤经过一段时间后,细菌逐渐易位至淋巴结。缺血-再灌注损伤能促进肠粘膜屏障的破坏发细菌易位,并进而激活免疫反应。王 宏研究发现大鼠肠组织病理损伤随缺血时间延长而加重, 肠组织病理损伤随再灌注时间延长而加重; 肌条振幅下降。周京安等提出肠道耐受淤血- 再灌注损伤的安全时限,大鼠肠道耐受淤血- 再灌注损伤的安全时限定为35 m in。提示危重症患者必需尽早防治缺血再灌注损伤。 研究背景 问题 肠道复苏可以促进肠蠕动，防治肠粘膜上皮萎缩，保护肠粘膜屏障功能。但对缺血-再灌注损伤作用有限。 研究背景 大承气汤的功效 肠粘膜低灌注，细胞因子作用及氧自由基损伤是肠粘膜三大主要致伤因素。大承气汤具有改善肠粘膜低灌注，抑制细胞因子作用及抗氧自由基损伤的作