危重病液体管理.pptVIP

为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 依据目的选用Haljam?e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 一般外科病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿 休克病人 快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失 应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方--通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方--组织缺氧较重的高乳酸血症 高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越 胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/L Hct大于25% DO2大于600ml/min. 创伤性休克 第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时 治疗原则 主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1， 如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。 不主张 用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、 全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3 (一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利) 此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。 治疗原则 在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。 不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。 治疗原则 减慢输液速度，减少输液量 在心、肺功能监护下可使用利尿剂 晶体液选择 生理盐水 高氯性酸中毒 ，不生理 生理盐水+（氯化钾+氯化钙）——林格氏液。 林格氏液+乳酸钠——乳酸钠林格氏液（哈特曼氏溶液）。适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例 。 目前最生理化的细胞外液晶体补充液，用醋酸盐代替乳酸盐，Normasol(勃脉力A)。 天然 胶体 人工胶体 选择 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 (706代血浆；贺斯) 不同液体扩容效应的比较 有效性 ① 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%； ② 90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 ③ 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍. ④并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大 安全性 杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品 明胶 右旋糖酐 白蛋白羟乙基淀粉 1991~1992年，法国49家医院， 前瞻性多中心研究，19,593例 明胶：组胺释放 右旋糖酐：抗原抗体反应 羟乙基淀粉：尚未报道 过敏反应发生率比较 理 想 ①无毒性、无抗原性、无热原质； ②输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量替代作用； ③较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持久蓄积； ④在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机体内环境平衡无明显的不良影响； ⑤性质稳定，在不同的温度下可长期保存。 目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。 危重病的液体治疗 朝阳市第二医院重症医学科 董卓渊 争论与进步 水乃万物之源，生命现象离不开水。然而，物极必反。在重症病人，水多了，会“肿”死；水少了，会“渴”死。 静 脉 动 脉 何种液体复苏？ 何时复苏？ 何时结束复苏？ 维持机体有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 液体治疗的目的 循环支持的重要措施 容量复苏 血管活性药应用 不同专科循环支持 心脏科 血管活性药应用失败后，才调整前后负荷 麻醉科、外科 积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药 休克本质 全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程 休克特征 有效循环血量明显减少 器官组织低灌注状态 临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能