课件：护理不良事分析与防范.ppt

科室处理及改进意见 ： 1、与当事人及患者家属了解情况，予以道歉，家属表示理解 2、科内讨论分析，给予该护士批评教导，使其认识到自己的错误 3、加强护士学习与患者及家属的沟通 4、严格执行各项规章制度 5、有问题要及时上报 案例9：内一科 2015年4月14日23:45值班护士为某患者穿刺完留置针，将针芯遗忘在床上。次日00:20患者女儿为其整理床单元时被遗留的针芯刺伤，护士立即按针刺伤处理流程进行了正规处理。08:00对患者行感染四项检查，结果示阴性。 4月16日，大小夜班护士交接班时，交接了该患者输液泵的走量和用药，但未仔细检查输液泵是否正常运行，于00:30发现患者血压下降，告知值班医生，未予特殊处理，当时护士仍未检查输液泵是否运行，之后几次巡视病房仍未发现泵未运行，于03:00巡视病房时发现泵未运行，立即开启泵，患者血压缓慢回升，03:30血压95/60mmHg ，04:00血压104/58mmHg，已恢复患者先前血压水平。 科室处理及改进意见 ： 一、1、操作完整理用物，特别是有损伤性的物品 2、护士加强责任心，勤巡视病房 二、1、交接班制度得落实到每个细节，特别是 危重患者 2、护士巡视病房不仅是观察患者的生命体 和病情变化，还要注意各类仪器是否正常运行 3、护士加强责任心，特别是低年资护士 4、加强对危重病人的病情处理的学习 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 举例：头孢哌酮钠（麦道铋）戒酒硫样作用，用药期间和停药后3天避免饮酒。头孢哌酮舒巴坦也应避免饮用含酒精的饮料、鼻饲等胃肠外给予酒精成分的高营养制剂 * * 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * 可编辑 可编辑 护理不良事件的分析与防范 发生在我们身边的事 案例1：儿科 2014年2月8日，一门诊患儿在住院部输液后，家长不愿离开，并擅自租被子占用床位，值班护士劝其家长办理住院手续，并告之床位较紧张，办理手续后方可安排床位，该家长便开始辱骂值班护士，护士即刻通知总值班人员，总值班人员来后进行协调，并告知护士让患儿在占用床位上休息，护士便没有再让其办理住院手续，数分钟后，患儿母亲又开始辱骂护士，约持续十分钟后，护士告之不要再骂，家长即冲入护士站动手打护士，于是两人发生肢体冲突。 科室处理及改进意见 ： 1、对于门诊患儿要先通知医生来判断其是否需要住院 2、护士再根据情况劝家属做住院的决定，并告之办理住院手续的必要性。 3、若家属拒绝，根据情况上报院部、总值班或联系保卫科，勿与家属发生正面冲突 4、尽可能多沟通以取得家长的理解，同时要保护好自己。 案例2： 神经内科 2014年3月28日8时30分，某护士在反问式查对病人姓名后予28床病人输液，10时实习护士予其更换输液反问式核对患者姓名时，发现患者自报姓名与输液卡及巡视卡不符，随即返回治疗室询问老师，经检查发现此病人巡视卡、输液卡上信息为原28床患者的（现已搬至48床），事件发生后，该护士立即通知床位医生，更换输液并重新手抄输液卡及巡视卡，同时向患者及家属诚恳道歉，床位医生向病人及家属解释输错液体的药物作用，缓解患者恐惧心理。 科室处理及改进意见 ： 1、每日主班打印巡视卡、输液卡后与医嘱核对 2、对于撤床前后的病人所有信息重点检查 3、加强低年资护士核心制度落实的检查 4、对于口齿不清的病人执行腕带身份检查 案例3：妇产科 2014年6月5日，某新生儿11:00接种乙肝疫苗后于13:00再次接种乙肝疫苗，由于重复接种，家属发现后提出异议，护士及时做好解释、安慰工作，消除产妇及家属恐惧情绪，加强对新生儿观察及护理。 科室处理及改进意见