糖尿病围手术期强化治疗.pptVIP

糖尿病围手术期强化治疗 围手术期的概念 目前围手术期则定义为以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。 手术对糖尿病的影响 ?反调节激素分泌增加，升高尤为明显的是糖皮质激素以及儿茶酚胺，使胰岛素敏感性减弱； ?交感神经的兴奋性增加，血中去甲肾上腺素的浓度增加，抑制胰岛素分泌； ?在麻醉方式中全麻对升糖激素的影响远大于硬膜外及局部麻醉； 手术对糖尿病的影响 ?这些代谢紊乱的结果可导致肝糖产生增加，蛋白和脂肪的分解增加可导致高血糖和酮症，术后3小时酮体可上升2-3倍； ?代谢率增加，禁食→易出现低血糖。 糖尿病对手术的影响 ? DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍； ?切口易感染、愈合延迟； ?住院时间延长、费用增加。 糖尿病患者术前危险性评估 ●手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险 性大,据统计大约每4个接受手术的患者中就 有一个人既往从未确诊过糖尿病 ●有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能 是否受损，如心、肺、脑、肾功能，有受损 者手术风险大 糖尿病患者术前危险性评估 ●围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近 正常 ，手术危险性越小 ●手术本身的大小，范围、缓急及持续时间， 术前的准备时间是否充分 ●麻醉方式及用药：全麻＞硬膜外麻醉＞局麻 ●手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的 手术分类 ?小型手术：0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术。 ?中、大型手术：1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术。 围手术期强化治疗的意义 更快的控制血糖； 减少术后与糖尿病相关的代谢紊乱如酮症的发生； 有利于术后伤口的愈合； 缩短血糖达标的时间，从而缩短住院时间，节省费用。 三种输注系统 ? Separate-line system ? GKI infusion system ? CSII system CSII输注系统 CSII的优势 ◆使用速效胰岛素，吸收稳定性好； ◆仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； ◆不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； ◆血糖调节更快、更好 ； ◆病人生活更加方便。 术前CSII准备 ●与患者及家属沟通：应用CSII的好处及费用，低血糖的症状及处理； ●与床位医生沟通：费用、医嘱、监测血糖、输液种类、手术时间。 初始总量的确定 ● 糖尿病类型 ● 体形 ● 饮食 ● 活动 ● 应激状态 ● 既往糖尿病治疗 ● 血糖控制 ● 升糖药物 ● 患者的期望 术前CSII的实施 ● 基础量，一般分三段： 0:00-5:00 0.4-0.8u/h 5:00-17:00 0.8-2.0u/h 17:00-24:00 0.6-1.5u/h ● 餐前大剂量：4-8u/次 ?术前CSII的注意事项 ● 明确手术日期； ● 手术持续时间； ● 术前一天：基础量？餐前大剂量？注射部位？ ● 几点钟手术； ● 术前加测血糖一次； ● 术后饮食、输液； ● 术后去向 ? 术中处理 ● 手术时间2小时者，术中每2小时监测血糖Q2H，如为心脏等高风险手术予测血糖Q1H； ● 如为禁食手术，总量减为术前量的1/2-2/3； ● 手术时间长者，术中予5%GS静滴； ● 术中血糖控制：6.7-11.1mmol/L ? 术后CSII的实施 ● 饮食正常者：同术前； ● 应用激素者：餐前量、基础量增加50-200%； ● 禁食者：只给基础量； ● 输液：GS：INS=2-4：1； ● 鼻饲者：只给基础量，剂量可大些； ● 晚夜间加餐者：某点基础量加大 ? 术后CSII注意事项 ● 何时进食； ● 进食种类； ● 何时停用激素； ● 术后医嘱； ● 是否存在感染等应激状态 ? 停止CSII的时机 ● 应激状态解除； ● 切口拆线或切口愈合良好； ● 正常进食 * * ?糖尿病发病人数日益增多 ?大约40%~ 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 ?糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍 重视围手术期的意义 ?良好的血糖控制： ?非精细手术，如腹部、胸腔手术等， 空腹血糖要求 ?8mmol/L，随机 血糖值?12mmol/L ? 精细手术如眼科的手术，血糖的控 制要求更加严格，一般在 7.0mmol/L左右。 ?对于威胁生命的急症需立即进行手术者，可利用术前短暂的准备时间静脉滴注胰岛素，以尽快改善高血糖状态，增加手术安全性 Separate-line sy