台中独居老人紧急救援生命守护连线系统申请书.docVIP

97.03版 姓名 本人 性 別 □男 □女 身分證 字 號 配偶 □男 □女 出生日期 民國 年 月 日 歲 聯電 絡話 民國　　 年　　 月　　 日 歲 戶籍 地址 居住 地址 基本資料 婚姻狀況：□未婚　 □已婚　□喪偶　□分居　□離婚 □同居 □其他： 教育程度：□不識字 □識字無學歷 □國小 □國(初)中 □高中職 □大專/大學以上 溝通語言：□國語　 □台語　　□客家語　　□其他：__________ 居住型態：□獨居　 □非獨居（與□配偶、□子女、□親友、□看護/幫傭同住） 健康狀況 聽力狀況：□正常　□重聽（□右耳 □左耳 □雙耳）　□配戴助聽器 視力狀況：□正常 □模糊（□右眼 □左眼 □雙眼） □其他： 輔具使用狀況：□輪椅　□助行器　□單手（拐杖/四腳拐） □義肢　□其他：________ 罹患疾病狀況：□心臟病　□關節炎　□中風　□慢性阻塞性肺疾病　□高血壓 □糖尿病　□氣喘　 □其他：　　　　　　　　　　 緊急後送醫院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 福利狀況 一、經濟類別：□低收入戶 □中低收入戶 □一般戶 二、身障手冊：□無 □有（障別： 程度：