课件：护理不良事新毕业护士语言交流.ppt

心有警钟，手捧安全！ 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * 根源分析法防范不良事件 2016-03 护理不良事件的概念及分级 根源分析的概念与判定 案例分析 1、护理不良事件的概念及分级 护理不良事件： 是指在护理过程中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。 根据护理不良事件对患者造成影响及违反规范、常规、操作规程的程度，分为轻、中、重、极重四度。  极重度缺陷 指事故。护士在护理活动中，违反医疗行政法规、部门规章、护理常规、规范、操作规程等，过失造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果。 1、护理不良事件的概念及分级 　 重度护理缺陷 指严重差错。由于护士的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果。 1、护理不良事件的概念及分级 1、护理不良事件的概念及分级 中度缺陷 指一般差错。凡在护理工作中责任心不强，工作疏忽，不按规章制度，或技术水平低而发生护理过失，对患者有轻度影响。 1、护理不良事件的概念及分级 轻度缺陷 指护理疏忽。在护理活动中，发生错误但并未对病人产生直接或间接的影响或者轻微影响，或者未实施即被发现并及时纠正者，根据疏忽对病人有无影响分为A和B两极。 1、护理不良事件的概念及分级 护理意外 由于病情或病原体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者，称为护理意外。 2.1 根源分析法（RCA） 　RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 2.2 根源分析法的目标（RCA） 是要挖掘： 问题（发生了什么？） 原因（为什么发生？） 措施（什么办法能够阻止问题再次发生？） 2.3 根源分析法的核心理念（RCA） 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任。 找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生。 从而营造一种安全文化。 2.4 需进行RCA分析的事件 警讯事件； 医疗不良事件；(中度缺陷） 每月科室相同意外事件发生达2次以上者。 重大事故→做鱼骨图分析 1.当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ 2.如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 直接原因 根本原因 是 否 2.5 根本原因分析的判断 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2015年不良事件统计 案例1： 时间：2015年6月21日 事情经过： 患者段XX,男，于6月18日11:50入院，患尿毒症有9年，既往有“青霉素”过敏史。6月21日10:40患者气促、胸闷、心悸、大汗，家属告知医生到床旁，医生查看病人时看了下正在输入的液体，发现是9床向士孟的0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.25g组液，液体已输入约50ml，立即关闭开关，停止输液，并通知护士换管换液，当时测血压70/50mmHg，立即行抢救，经过20分钟的抢救，于11:00病人病情稳定，血压维持在100/70mHg.患者于6月22日16:40出院回当地地方医院继续治疗。 问题： 1.分析原因？ 2.如何防范---怎么做？ 3.请你将此事件定性。 输液错误鱼骨图分析 案例2 时间：2015年1月30日 事情经过：患者女性，尹xx,76岁，因胸腰背部疼痛一年，加重3月于1月25日步行入院。平时喜侧卧位，输液外渗后不易消退，科室未予重视。1月30日21:00值班护士发现患者双侧髂脊处可见约2㎝×3㎝大小皮肤破损，创面干燥无渗液，立即予壳聚糖生物护伤喷膜剂涂药，上气垫床，骶尾部予安普贴防护等处理。经积极处理后，压疮处于2月17日痊愈并康复出院。 问 题： 1.请您分析原因？ 2.如何防范---怎么做？ 3.请你将此事件定性。 压 疮 制 度 人 员 流 程 其 他 未落实交接班制度 未落实分级护理制 度 护士对病人病情不 掌握 护士长管理不到位 交接班流程未落实 压疮高危患者评估 不到位