课件：恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则草案.ppt

标本组织化学 或细胞化学 非黏膜组织 针吸或活检 酵母菌细胞 和/或假菌丝 培养阳性 无菌术取得标本 临床或放射检查 支持感染 确 诊 ⑵酵母菌: 通常无菌的部位(不包 括尿道、鼻窦和黏膜） 脑脊液 镜建发现隐球菌 或隐球菌抗原阳性 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ⒉ 真菌血症　 ⑴霉菌：临床症状及体征符合相关致病菌的感染，血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属) ⑵酵母菌：临床症状及体征符合相关致病菌的感染，血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性 ㈡临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准 ㈢拟诊IFI 至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，或可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准 宿主因素 中性粒细胞减少：中性粒细胞计数0.5×109/L，且持续10d以上 体温38℃或36℃，且存在下列任何1种易感因素： 之前60d内出现过长期中性粒细胞减少(10d以上) 之前30d内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂 侵袭性真菌感染病史 患者同时患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 长期使用类固醇激素(3周以上) 临床标准 下呼吸道感染: 主要标准：CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔 次要标准：⑴下呼吸道感染症状(咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难等)；⑵持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效 鼻及鼻窦感染： 主要标准：影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染（窦壁侵蚀，或感染突入临近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏） 次要标准：⑴上呼吸道症状（流涕，鼻塞等）；⑵鼻溃疡，鼻黏膜结痂，鼻衄；⑶眶周肿胀；⑷上颌窦压痛；⑸硬腭黑色坏死性损伤或穿孔；⑹持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效 中枢神经系统感染： 主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染（从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗死等） 次要标准（脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞）：⑴局灶性神经症状和体征（包括局灶性癫痫，偏瘫和脑神经麻痹等）；⑵精神改变；⑶脑膜刺激征象；⑷脑脊液生化学检查和细胞计数异常；⑸持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效 微生物学标准 ⑴痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性 ⑵痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现曲霉菌或隐球菌 ⑶支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性 ⑷肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌 ⑸血液呈隐球菌抗原阳性 ⑹血培养呈酵母菌阳性 ⑺无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查,发现除隐球菌外的其他真菌 ⑻鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性 ⑼未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性 ⑽未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型 四、治疗原则 预防治疗 经验治疗 临床诊断患者的治疗 确诊后的治疗 ㈠预防治疗 指在真菌感染高危的患者中，预先应用抗真菌治疗 适合进行预防性治疗的患者群包括：接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者、淋巴瘤化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等 预防治疗的疗程以2~4周为宜??? 比较合适的药物是伊曲康唑和氟康唑，而具体选择应根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。推荐使用伊曲康唑口服液、氟康唑口服或静脉注射剂 ㈡经验治疗 经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效者，或者起初有效但3~7d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗 伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物 推荐治疗药物： 一线用药：伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑; 二线用药：伏立康唑、卡泊芬净 ㈢临床诊断患者的治疗 两性霉素B是侵袭性真菌感染的标准治疗。在临床诊断IFI的情况下，应足量、足疗程应用抗真菌治疗，以免疾病复发 推荐治疗药物：应根据临床推断的致病菌种，可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟康唑，也可考虑伏立康唑和卡泊芬净 ㈣确诊后的治疗 1.念珠菌感染(念珠菌血症和播散性念珠菌感染) ⑴念珠菌血症: 伊曲康唑静脉注射 200 mg/d(第1~2 天负荷剂量:200 mg，每天2次) 对于既往没有进行唑类药物预防治疗或者已确定为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者，可使用氟康唑 400 ~800 mg/d(第1天负荷剂量为800 mg)或两性霉素B至少每天0.7 mg/kg或卡泊芬净 对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者：改为口服伊曲康唑溶液 400 mg/d 对