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产品质量监督抽查异议复检申请表 企业名称（填写盖公章） 企业详细地址（含邮编） 企业授权联系人 联系电话 手机号码 抽查类别 口专项监督抽查 口联动抽查 口其他 被抽查产品名称 规格型号 检验报告编号 结果通知书和检验报告 签收日期 结果通知书编号 检验报告结论 不合格项目 承担本次抽检任务的质检机构（即检验报告上的检验单位） 机构名称 联系人 联系电话 企业申请复检理由 本单位生产的__ _产品,生产日期或批次（号）__ _,规格型号__ _,于___ __年____月____日接受了你单位组织的监督抽查，承担本次抽检任务的检验单位为__ _ 。本单位于_____年_____月_____日收到了结果通知书和检验报告。经核实，对本次监督抽查结果存在异议，特申请复检。理由如下： 本单位承诺：所反映的问题和提交的材料客观真实。否则，愿意承担相应的法律责任。 申请人（公章）: 年 月 日 企业提供相关资料 口1.盖有企业公章的营业执照复印件； 口2.本次监督抽查结果通知书复印件； 口3.本次监督抽查的抽样单和检验报告复印件； 口4.其他材料