南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表.doc

南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表 职工医保 城镇居民医保 姓名 　 性别 　 年龄 　 姓名 　 性别 　 年龄 　 单位/住址 　 社区/学校 　 个人编号 　 电话 　 个人编号 　 电话 　 身份证号 　 身份证号 　 二级及以上定点医疗机构名称 　 定点社区卫生服务机构名称 　 门诊特殊慢性病名称（请在所申报疾病前的□中打钩，一份表格只勾选一个病种） □01冠心病 □02高血压病(高危组) □03糖尿病 □04甲亢□05慢性肝炎治疗巩固期 □06慢性阻塞性肺疾病 □07银屑病□08精神病（限分裂症、偏执性精神障碍） □09类风湿性关节炎□10脑血管疾病后遗症期 □11系统性红斑狼疮 □12帕金森氏综合征□13慢性充血性心衰 □14肝硬化 □15结核病活动期 □16再生障碍性贫血□17重型和中间型地中海贫血 □18血友病 □19慢性肾功能不全□20各种恶性肿瘤 □21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 二级及以上定点医疗机构临床医师意见(此栏职工医保、城镇居民医保均需填写)： 科室： 经治医师： 科室主任： 　 　 　 年 月 日 　 年 月 日 二级及以上定点医疗机构医保科(办)意见：(此栏为职工医保填写) 定点社区卫生服务机构意见：(此栏为城镇居民医保填写) 经办人(盖章) ： 年 月 日 经办人(盖章) ： 年 月 日 专家评审结论： 　 (盖章) 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 社会保险经办机构意见： 　 经审核，①符合规定，准予办理门诊特殊慢性病治疗卡。 ②材料不全，补充所缺材料后转下一次评审。 　 ③不符合规定，不予办理。 　 　 经办人： （盖章） 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 说明： 1.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（小于A4纸张的疾病证明书请粘贴至本表格背面）、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单； 2.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存； 3.各定点医疗机构于每月15日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。 4.参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。