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三甲医院质控办工作制度及岗位职责 质量管理方案 一、为了质量管理工作制度落到处，使全院职工牢固树立质量意识。人人参与质量管理，特制定本方案。 二、院长是全院质量管理第一责任人，有权对全院各种质量问题进行检查监管，制定制度，进行考核，并进行奖罚，副院长协助院长工作。 三、各科主任是科室的质量第一责任人，科主任对全科质量工作有权进行检查，分配任务，纠正医务人员医疗方面的错误，对科室医护人员进行表扬、批评，并有义务向上级汇报本科室质量的问题。 四、成立全院院、科两级质量管理组织，并形成网络。 五、质量管理组织每月活动一次，并以报表，通报形式向全院职工报告医院各种质量问题。 六、制定全院质量管理奖罚条例，并组织实施根据医院管理发展，每隔两年修订一次。 七、制定并及时修订关于质量管理的一系列方案制度，并组织实施。 八、全院职能科室，各辅助管理机构要采取各种形势进行质量检查监督，加强对科室质量管理的指导。 九、不断提高服务质量，加强与患者的沟通和联系，以各种形式征求患者及社会的意见，尤其是服务态度，医疗技术，服务流程、收费标准要突出以人为本，以病人为中心的理念。 质量管理基本制度 为了提高全院员工整体素质，提高服务水平，保证医疗质量与安全，根据上级部门的要求，紧紧抓住质量管理，使医院各项工作制度化、规范化，为此特制定本基本制度： 一、质量管理依据与宗旨 质量管理必须符合关于医药卫生方面的法律、法规、部门规章和医德规范，必须有利于提高工作质量，提高工作效率，保证医疗安全，在质量、安全、费用、服务上不断得到提升。 二、质量管理范围 质量管理涉及到医院服务的所有方面，包括行政管理、劳动纪律、工作态度、医德医风、会议制度、工作配合、病历质量、病案管理、院内感染、护理工作、防保工作、财务工作、后勤工作等。 三、质量控制标准 按照国家相关的法律、法令、法规、部门规章，规定医务人员必须遵循的行为规范和职业道德标准。在医疗质量上必须严格依据广东省卫生厅制订颁发的各专业，学科的诊疗常规及各专业一贯遵循的操作规范和质量标准。 四、质量管理的责任人 医院实行院、科两级质量管理负责制，院长为全院质量管理的总负责，各副院长按照分工协助院长抓好自己职责范围之内的。 各职能科室作为院级质量管理负责部门，其责任范围列入本部门工作职责之一。 各科主任为科室质量管理的主要负责人，副主任、护士长协助科主任抓好本科室质量工作，护士长是本科室护理质量的责任人。 五、质量管理的具体标准 1、制定全院各部门、各科室的工作职责。 2、制定全院各部门、各科室、各岗位的工作制度。 3、制定全院各级各类人员的岗位职责。 4、制定各项业务工作的工作流程。 5、各科室制定科室质量管理、业务学习、行政管理的制度和建立相关记录。 6、院长制定科主任季度绩效考核评分标准和护士长季度绩效考核评分标准。 7、医院制定质量管理奖惩条例，并每两年修订一次 六、质量管理的组织实施 1、建立全院院、科质量管理网络。 2、科室质量管理小组每月活动一次，并向院质量管理部门上报报表。 3、院成立院质量管理委员会，院长担任组长，每月活动一次，其办事组织（质控办）向院质控会议报告上个月全院各科室质量管理方面汇总的问题，并由会议研究决定奖惩。 4、院质控办负责按院质控会议精神整理成质控通报，由相关领导审阅修改，最后由院长（院质量管理委员会主任）签发。 5、院相关部门按质控通报决定予以处理。 6、各科室要组织全科同志认真学习院质量管理委员会的通报以及院中层干部会议，科主任联席会，全院职工大会上院领导关于质量工作的要求，并针对本科室存在问题，认真整改，建立健全各项管理制度，并加强科室内部质量管理。 医疗质量和医疗安全管理制度 一、各级医务人员要进一步增强医疗质量和医疗安全意识，消除医疗安全隐患，严防医疗差错、医疗缺陷和医疗事故的发生。 二、各级医务人员在以疗活动中，须严格遵循诊疗、护理规范和操作规程。各科室要严格执行医疗差错、医疗缺陷和医疗事故的登记、报告、讨论、整改及奖惩制度。 三、各级医师必须严格执行首诊负责制、专科会诊制和传染病管理制度。 四、门诊医生资历至少为本科毕业并经五年规范化培训合格者。严禁不具备专家资格医师独立出专家门诊。 五、加强医务人员业务培训，提高医疗技术水平。各科中、初级医务人员“三基”考核合格率须达100%。 六、严格无菌操作和医疗器械的消毒灭菌，严禁使用过期的无菌包，杜绝院内感染的发生，必须保证内窥镜等医用器械消毒合格，如消毒不达标，需限期整改，经整改后仍不达标者，停止相关项目的检查。 七、加强护理质量管理，严格规范护理病历书写，完善各项护理记录，尤其要做好手术前、手术中和手术后的护理记录。 八、医师在病历、处方及其他医学证明中的签字，必须是医师在自己的执业范围内，检查操作后的亲笔签名。严禁弄虚作假