第11章椎管内麻醉2012.pptVIP

(四)硬膜外阻滞的影响 1·对中枢神经系统的影响 直接影响有三方面: 1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕 2.局麻药中毒而引起惊撅 3.连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压 间接影响 是阻滞后低血压引起 记住 2·对心血管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三 方面的因素。 (1)神经性因素交感神经阻滞 阻力及容量血管扩张 T4以上心脏交感神经阻滞 心动过缓 心收缩力减弱 2·对心血管系统影响 (2)药理性因素 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制 同时阻滞β-受体阻滞心排出量减少 酸血症时此抑制作用更为严重。 肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。 (3)局部因素: 局麻药注人过快 脑脊液压升高 引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。 3·对呼吸系统影响 硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。 (1)阻滞平面的影响:平面愈高影响愈大 T8以下影响不大 T2-4或颈部膈神经受累 (2)局麻药种类、浓度的影响: 利多卡因及布比卡因（罗哌卡因 ）对呼吸影响最小 0.8～1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。 (3)硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。 (4)其他因素: 术前用药 及辅助用药 手术操作 4·对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响 5·对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 (一)适应证: 适用于腹部手术 凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉 颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉 禁忌证: 慎用 对严重贫血 高血压症 心脏代偿功能不良者 禁用 严重休克病人 穿刺部位有感染病灶者 对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。 记住 记住 记住 (二)麻醉前访视和麻醉前用药 (三）常用局部麻醉药 利多卡因 丁卡因 布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因 （四)应用局麻药的注意事项 1·局麻药中加用肾上腺素 2·局麻药浓度的选择 3·局麻药的混合使用 4·注药方法 试验剂量 首次总量 追加维持量 (五)硬膜外间隙穿刺术 1·体位 侧卧位 坐位 2·穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙 连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1～2个棘突间隙。 各种手术选用穿刺间隙和导管方向 手术部位 手术名称 穿刺间隙 导管方向 颈部 甲状腺、颈部淋巴结 颈4～5或颈5 ～6 向头 上肢 上肢各种手术 颈7～胸1 向头 胸璧 乳癌手术 胸4～5或胸5～6 向头 上腹部 胃、胆、脾、肝、肝手术 胸8～9 向头 中下腹部 小肠、结肠 胸9～10 向头 泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管手术 胸10～11 向头 盆腔 膀胱、前列腺手术 子宫、卵巢手术 胸11～12、腰3～4 向头 会阴 肛门、尿道、会阴手术 腰3～4或骶管阻滞 向尾 下肢 下肢各种手术 腰2～3、腰3～4 向头 为确定各棘突的位置，可参考体表解剖标志 颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突 肩甲角连线为第7胸椎棘突 两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或L3～4棘突间隙。 3·穿刺术 (1)直人法 (2)侧人法 4·硬膜外间隙的确定 (1)阻力突然消失 (2)负压现象 悬滴法 玻管法 (六)连续硬膜外阻滞置营方法 1.插管操作步骤 2·插管注意事项 导管软硬 遇阻力须将导管与穿刺针一并拔出 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管 导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管 为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定 （七）硬膜外阻滞平面的调节 1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广 快速注药时，血管吸收率增加。 临床实践证明： 快速注药对扩大阻滞范围的作用有限 而阻滞不全的发生率却因之增加 麻醉作用也随之缩短。 （七）硬膜外阻滞平面的调节 3.体位 硬膜外间隙注人药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。 （七）硬膜外阻滞平面的调节 4·病人的情况 婴幼儿所需药液量小。 老年人硬膜外间隙缩小用药量少 先注射2~3ml作为试验量，观察阻滞范围大小后再酌情分次减量追加药液 妊娠后期用药量比常用量减少一半 有些病理因素，如全身情况