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用人单位职业病危害现状评价
备 案 书
备案单位名称(公章):
备案单位法人代表(签字):
备案时期:
备案书主要内容表
用人单位名称(全称)
用人单位详细地址
法定代表人
职业卫生工作负责人
职业卫生工作联系人
联系电话
职业病危害申报情况
已经申报 □ 未申报 □
现状评价技术服务机构名称
用人单位组织专家对现状评价报告进行评审日期
年 月 日
职业病危害类别
一般 □ 较严重 □ 严重 □
申请类别
备案 □ 审核 □
备 案 资 料:
□ 1.现状评价报告; (1份)
□ 2.职业卫生专家组队现状评价的评审意见; (1份)
□ 3.现状评价机构的资质证明(影印件); (1份)
□ 4.整改书面情况(含整改前后对比图片)等有关资料。 (1份)
用人单位的意见:
用人单位主要负责人(法定代表人)(签名): (单位公章)
年 月 日
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