附表14老年人随访个体化健康教育记录表.docxVIP

贵州省健康教育服务资料 附表14 随访个体化健康教育记录表 单位名称： 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号： A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级￡；高血压Ⅲ级□ 2.体育锻炼：①每天□； ②每周一次以上□； ③偶尔□ ；④从不□ 3.吸烟：①从不吸烟 □；②吸烟 支/天，烟龄 年□；③已戒烟 □ 4.饮酒：①从不￡；②偶尔□；③经常□；④每天□ ③④平均日饮酒量 两 5.日常生活能力：①自理￡；②需要帮助□；③全靠他人□； 6.决断与认知：①独立，合理并一贯性￡；??②需要他人提示或指引￡；??③不能做任何决定￡； 7.自身行为和生活方式因素?①高脂饮食￡；?②高盐饮食￡；?③肥胖￡；?④饮食无规律￡；?⑤饮食结构不合理￡；?⑥长期吸烟￡；?⑦酗酒￡；?⑧生活无规律￡；?⑨睡眠不足￡；?⑩缺乏运动?￡；_____ 8.环境因素⒈自然环境①无￡；?②空气污染￡；?③噪声污染￡；?④水污染￡； 9.社会环境?①无￡；?②有￡； 10.生物遗传因素①无￡；?②有家族史￡；③疫水接触史?￡； 11.医疗卫生服务因素及其它因素①无￡；?②有_________ A评估： 1.日常生活：能力完好￡；轻度受损￡；中度受损￡；重度受损￡； 2.精神状态：能力完好￡；轻度受损￡；中度受损￡；重度受损￡； 3.感知觉与沟通：能力完好￡；轻度受损￡；中度受损￡；重度受损￡； A建议：①合理膳食￡；②适量运动，劳逸结合￡；③戒烟限酒￡；④心理平衡，￡；⑤及时就医￡；?⑥自我管理￡；?⑦定期检查￡； A帮助：①未病先防，暨病防变￡；②防止跌倒，预防伤害￡；③保健养生指导￡ A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态￡；⑤及时就医￡；?⑥自我管理；⑦定期检查；?⑧中医药保健健康管理 日期：