冠心病合并房颤患者抗凝治疗.pptVIP

冠心病合并房颤患者的抗凝治疗 清华大学第一附属医院心内科 商丽华 脑卒中的危害 房颤的流行病学 欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为7%。 目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病率为0.61% 年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势 男性高于女性 估计中国的AF患者超过1100万 国内AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9% AF病人脑卒中率明显高于非AF人群（分别为12.1%和2.3%，P＜0.01），而且以缺血性脑卒中为主 中国AF病人的治疗状况 服用华法林者为1.7% 服用阿司匹林者为37.9% 服用洋地黄者为37.9% 服用β-受体阻滞剂者为24.6% 房颤是卒中的独立危险因素 预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤 治疗的重要环节 最重要的治疗措施是抗栓治疗 华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞—2002卫生部房颤课题组 前瞻性随机多中心研究 全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤患者 治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d） vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3） 观察终点事件和不良反应： 脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡和严重出血 平均随访19个月 研究结果 华法林组 主要终点： 缺血性脑卒中和死亡危险下降56% 其中缺血性脑卒中相对危险下降62% 总血栓栓塞事件相对危险下降52% 不良反应 轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5% 研究结果 综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林 多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预测因素 结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林(INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d） 动脉粥样硬化血栓形成 —— 全身性和进展性疾病 不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗诊段与治疗指南 应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月 准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月） 除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素 准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主 冠心病合并房颤的患者 阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗 替代？ 华法林抗栓治疗 2005年AHA论坛—ACTIVE-W 国际随机多中心临床试验 入选病人6706例 至少有一项危险因素：（≥75岁、高血压、脑卒中、左室功能异常伴EF≤45%等） 治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林 目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的差异 主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡 随访中为数1.28年试验提前终止 ACTIVE-W结果 主要事件共399次 华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生风险3.93% 阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6% 相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对升高47% 两组出血危险相似 ACTIVE-W结果 亚组间比较 基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗者，RR=1.5；P0.0006 以前未应用华法林者其危险无明显升高 ACTIVE-W结论 ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临床试验 在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司匹林+氯吡格雷更好的治疗方案 应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件 冠心病合并心房颤动的治疗 需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生 需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生 同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风险 权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件 采取恰当的抗凝抗血小板治疗 将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防 血栓栓塞 新指南推荐的脑卒中危险分层 低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项 中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短率＜25%）、糖尿病中任一项 高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他