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心房颤动的治疗现状 中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈新 马坚 一、背景－患病率 最常见的持续性心律失常。 患病率： 正常人群的0.15%~1.0%。 影响患病率的因素： ? 随年龄增长而增高， 40岁的0.3%， 60~80岁的5%~9%。 ? 因器质性心脏病存在而增多。 一、背景－危害性 常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。 导致心动过速性心肌病， 长期房颤伴快速心室反应。 增加血栓栓塞的发生率， 脑卒中的主要原因，尤其是老年人。 成倍增加死亡率。 二、发病机制－多子波学说 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。 二、发病机制－诱发因素 房颤的诱发因素： ? 快速发放冲动的心房病灶 ? 房扑或房速的蜕变 二、发病机制 发放冲动的心房局部病灶： ? 肺静脉内（90%以上） ?其他部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁， Marshall韧带静脉。 二、发病机制 发生房颤的条件： ? 心房（如同蓝子）扩大， 能同时容纳３个以上的折返环。 ? 折返环（如同苹果）小， 正常的心房能容纳３个以上的小折返环。 二、发病机制－折返环的大小 折返环（波长）的大小： 波长=不应期?传导速度。 长期房颤 心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。 二、发病机制－心房的大小 心房越大，易发生房颤。 哺类动物中： 体积大者，心房大，房颤发生率高。 三、治疗—策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 三个主要策略： ? 恢复并维持窦性心律 ? 控制房颤的心室率 ? 预防血栓栓塞 四、恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一。 选择的对象： ? 持续性（非自行终止）阵发性房颤。 ? 经选择的慢性房颤。 四、恢复窦性心律－药物治疗 转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率：60%左右。 影响药物疗效的因素： ? 房颤持续的时间， ? 心房的大小， ? 心房内血栓的形成， ? 其他。 四、恢复窦性心律－药物治疗 其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、?受体阻滞剂， 能减慢房颤的心室反应， 但极少能转复为窦性心律。 四、恢复窦性心律－药物治疗 WPW伴房颤的治疗： ? 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。 ? 血流动力学不稳定， 体外直流电转复。 四、恢复窦性心律－药物治疗 长期药物治疗的原则： ? 开始：小或中剂量。 ? 根据效果和有无副作用， 滴定法逐渐增大剂量。 ? 严密观察毒、副作用。 四、恢复窦性心律－药物治疗 药物治疗的危害性： 致心律失常作用（最大的危险性）。 发生的时期： 增加药物剂量（药物治疗的滴定期）。 高危患者： 器质性心脏病，尤其是充血性心衰。 建议：住院接受药物治疗。 四、恢复窦性心律－药物治疗 药物治疗的优点： ? 简便易行， ? 一次性费用少， ? 患者易接受。 应作为当前较实际的一线转复治疗手段。 四、恢复窦性心律－体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法。 成功率：65%~90%。 适用于： ? 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗）。 ? 药物转复失败者。 四、恢复窦性心律－体外电转复 禁忌证： ? 洋地黄中毒， ? 低钾血症， ? 急性感染或炎症疾病， ? 心力衰竭， 因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。 四、恢复窦性心律－体外电转复 注意事项： ? 恰当的抗凝治疗。 ? 与R波同步放电。 并发症（ 很少发生）： ? 全身性血栓栓塞， ? PVC， ? 非持续性或持续性室性心律失常， ? 窦性心动过缓， ? 低血压， ? 肺水肿， ? 一过性ST段抬高。 四、恢复窦性心律－心内电转复 1992年，心内电转复用于临床。 特点： ? 不需全身麻醉， ? 低电能（?20J）， ? 双相脉冲波， ? 心内两根表面面积较大的电极。 四、恢复窦性心律－心内电转复 临床应用： ? 各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤， EPS和RFCA术中发生的房颤。 成功率：70%~89%。 ? 植入型心房除颤器的术前试验。 四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器 IAD是近年来用于临床的新技术。 优点： ? 尽早转复为窦性心律， ? 防止长时间房颤所致的电重构， ? 双相脉冲和低能量（? 6J），痛苦小。 电极导线： 右心房