海事各项行政许可业务申请书汇总.doc

液货船水上过驳作业申请书 申请人 代理人 作业船舶名称 国 籍 联系电话 联系人 申 请 过驳 种类 单航次过驳 □ 特定水域多航次过驳 □ 附 送 材 料 1、拟过驳作业点水域概况和环境状况可行性论证材料 □ 2、拟进行过驳作业的船舶（卸、装载船舶）资料，包括国籍证书、（国际）防止油污证书、适装证书、保险文书和最近一次安检报告及其复印件 □ 3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规 定需经检验的设备需提交有关检验证明 □ 4、水上储库具备的靠泊船型和尺度 □ 5、过驳作业方案、保障措施和应急预案，包括经论证的限制作业的条件 □ 6、过驳水域通航环境安全评估报告（适用于特定水域多航次过驳作 业） □ 7、拟设置助航标志的方案（必要时） □ 8、过驳船舶油污损害保险证明及其复印件 □ 9、参与过驳人员的培训证明及其复印件 □ 10、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 内河载运或拖带超重、超长、超高、超宽、半潜物体申请书 申请人 （印章） 申请时间 载运或拖带计划 船舶或拖轮 被载或拖物 附 送 资 料 1、拖轮及超吃水、超长、超高、超宽、半潜物体的技术资料 □ 2、载运或拖带方案；已制定安全与防污染保障措施和应急预案的证明材料 □ 3、船舶证书、船员适任证书及其复印件 □ 4、已通过评审的拖带作业安全评估报告 □ 5、航行通（警）告发布申请（规定必要时） □ 6、专项护航申请（规定必要时） □ 7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 其他需要说明的情况 联系人 联系电话 PAGE PAGE 3 内河船舶船员适任证书申请表 姓名 性别 出生日期 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片 照 片 身份证号码 联系电话 文化程度 联系地址 注册机构 服务簿印刷号 驾驶类或轮机类毕业生填写 毕业院校 专业 毕业时间 学历 近5年水上资历 船名 职务 船舶总吨/ 主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间（月） 最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录 提交材料清单 □ 申请人身份证明复印件 □ 船员适任培训证明（原件） □ 船员服务簿复印件 □ 船员适任考试成绩证明（原件） □ 申请人体检证明（原件） □《适任证书》复印件 □ 申请人照片（ 电子 纸质 ） □《适任证书》遗失声明 □ 其它 申请发证形式 □晋升签发 □航线延伸 □重新签发 □污损补发 □遗失补发 □取消限制（其它） 现持 适任证书 类别/职务资格： 发证日期： 发证机构： 航区（线）： 申请 适任证书 类别/职务资格： 航区（线） 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申 请 人 ： （个人签名或单位盖章） 年 月 日 说明 1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。