ICU新进人员入科培训_ICU常规监护与治疗.pptVIP

葡萄糖供能的缺点 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明单能源供给有许多的缺点： 肝脏脂肪和糖原浸润沉积→功能紊乱 ? CO2 生成→ 呼气负担加重以及呼吸困难 消耗大量的02 ，尤其是严重感染的患者 必需脂肪酸的缺乏 高血糖，高渗性非酮症昏迷 脂肪乳供能的特点 脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏 降低淤胆等并发症 ↑CO2产生减少，RQ减轻 在急性状态下脂质是有效的能量底物，避免葡萄糖超负荷 脂质占总能量摄入的30-40％，重症可达50％ 某些脂类（EFA，维生素）是很好的生物活性分子 某些脂肪酸有其特定的代谢通路 输注脂质时速度要慢 九、严重感染的集束化治疗 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏(早期目标导向治疗),6h内达到复苏目标: CVP：8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2或SvO2≥0.70 严重感染的集束化治疗 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药 存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药 对难治性休克,可应用血管加压素。但不推荐用血管加压素来代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线升压药物 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药 (E级) 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E级) 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200－300mg/d,分3－4次或持续给药,持续7d (C级)。 每日氢化可的松剂量不高于300mg (A级)。 严重感染的集束化治疗 一旦组织低灌注纠正, 若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70－90g/L(B级) 血小板计数5×103/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用 维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl) (D级) 并发急性肾功能衰竭时,应采用肾脏替代治疗(B级） pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C级) 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。 (A级)。 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。物理性的预防措施可用于有肝素使用禁忌证者(A级) 十、ICU镇痛镇静治疗 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心…… 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。因此，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 镇痛与镇静治疗的目的和意义在于： 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 ICU镇痛镇静治疗原则 1实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 2对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 3对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 4在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 5为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 6为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防