中华人民共和国特种设备 上海质量技术监督局.doc

PAGE TSZS004－2003 特种设备安装改造维修 许可申请书 编号：TS 申请单位： XXXXXXXXXX公司 设备种类： 锅 炉 施工类别： 安装、改造 申请日期： XXX年XX月XX日 申请类别： 第一次复查 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 XXXXX公司 所 在 国 中 国 所在省(市、区) 上海市 所在市(地) / 所在区(县) XX区 单位地址 上海市金山区石化龙胜路1070号 组织机构代码 XXXXXXXX 法定代表人 XXX 所在机构代码 XXXXXXXX 邮政编码 XXXXXXXX 邮政编码 XXXXXXXX 电 话 XXXXXXXX 传 真 021电子邮箱 XXXXXXXX 互联网网址 XXXXXXXX 经济类型 全资国有企业 所属行业 建筑业 批准成立机关 上海市工商行政管理局XX分局 营业执照登记机构 上海市工商行政管理局XX分局 营业执照注册号 XXXXXXXX 成立日期 XXXX年XX月 开始工作日期 XXXX年XX月 固定资产（万元） XXXX 注册资金（万元） XXXX 管理者代表 XXX 管理者代表职位 XXXXX 质量保证负责人 XXX 总 人 数 XXX人 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 共 30 页 第1页 共 30 页 第1页 传 真 TSZS004-2003 TSZS004-2003 PAGE 申请许可类别 类 别 （类型） 级别 品种 （型式） 参数 （型号） 代表设备 （限制范围、典型设备) 原有许可 新申请许可 备 注 承压蒸汽锅炉 2级 额定出口压力≤2.5MPa的锅炉 O √ 安装、改造 承压热水锅炉 2级 同上 O √ 安装、改造 有机热载体锅炉 2级 同上 O √ 安装、改造 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人： 职务：公司总经理 日期： TSZS004-2003共 30 页 第 2 页 TSZS004-2003 共 30 页 第 2 页 TSZS004-2003 TSZS004-2003 单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 年 月 日 受理机关意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 共 30 页 第 3 页 共 30 页 第 3 页 TSZS004-2003 TSZS004-2003 近几年施工数量 年 份 设备类别 （类型） 级 别 数量合计 （台、公里） 产值 （万元） 2000年 WNS4-1.25-Y 整装锅炉 C 级 1台 20万元 2001年 HTM-6×0.5KW 有机热载体炉 C 级 1台 26万元 2002年 有机热载体炉、燃气热水锅炉、电加热器 C 级 12台 238万元 2003年 燃油锅炉、有机热载体炉 C 级 7台 210万元 2004年 热媒炉、有机热载体炉 C 级 22台 568万元 数量合计 (台、公里) 43台 1062万元 共 30 页 第4 页 共 30 页 第4 页 TSZS004-2003 近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程 项目 竣工日期 级别 品种 （型式） 型号 （参数） 名称 数量 （台） 使用单位 监检单位 XXXX有限公司工程 2002年 C级 EG615-820 燃气热水锅炉 1台