常熟医疗保险参保人员异地就医申请表.docVIP

常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表 类型：１异地居住 ２常年驻外 姓　　名 医保编号 医保性质 单位名称 单位电话 本市住址 电　　话 异地或常驻地地址 异地电话 异地邮编 约定医疗 机构名称 及等级 1、 （ 级 ） 2、 （ 级 ） 3、 （ 级 ） 申请原因 申请人签名：　　年　月　日 单位意见 （签章）年 　月 　日 异地医疗 保险经办 机构意见 （签章） 年 　月 　日 社保中心意见 （签章） 年 　月 　日 备 注 异地居住人员的“单位意见”栏，可由异地居住地居委会签署意见并盖章。 1、凡因异地居住三个月以上或常年驻外工作半年以上而需异地就医的参保人员，可由单位或本人向市社保中心申请办理异地就医手续。异地就医手续登记备案前所发生的异地医疗费用社保中心不予处理。 2、本表一式三份，单位、个人、社保中心各一份。先由个人填写，并由单位（或异地居住地居委）签署意见并盖章，再请异地医保经办机构签署意见（确认所约定的医疗机构是否为当地医保定点医疗机构）并盖章，最后由社保中心登记备案。 3、申请异地就医时，由市社保中心与参保人员约定居住地的3所当地定点医疗机构作为异地就医的约定医疗机构。异地就医人员必须在约定医疗机构就医，在约定医疗机构之外所发生的医疗费用，社保中心不予报销。 4、报销医疗费用时，须持《异地就医申请表》及本人“证、病历、卡”。门诊病人凭门诊病历、处方及发票明细报销；住院病人凭出院记录、费用收据及电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用的明细打印件（或住院医嘱单复印件）报销。 5、一个医保年度（医保年度为每年的7月1日至次年的6月30日）内所发生的医疗费用须在此时间内结清，最迟不得超过三个月，即必须在9月30日前予以结清，超过三个月，社保中心不予结付。 6、咨询电话：12333