先天性心脏病室间隔缺损手术基本操作规范标准[详].doc

. . 先天性心脏病室间隔缺损手术基本操作规范 （一）适应证。 ??? 1.诊断明确.辅助检查提示左心容量负荷增加.肺血增多.或心导管检查Qp／Qs≥1.5者.需要手术治疗。 ??? 2.对于存在严重肺部感染.经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者.以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者.应当考虑急诊手术。 3.限制性室间隔缺损的患儿.l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大.5岁以后几乎不可能自发闭合.对于这类患者是否手术仍有争议。 （二）术前准备。 1.完成术前常规化验检查。 2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形.如主动脉弓中断和主动脉缩窄。 3.重度肺动脉高压患者.术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药.有利于降低全肺阻力.为手术治疗创造条件。 4.有充血性心力衰竭者.首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。 5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。 （三）麻醉、体外循环方法。 静脉吸入复合麻醉。升主动脉.上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(简称ACT)保持在400秒以上.使用抑肽酶者保持在750秒以上。 （四）手术方法。 1.体位及切口? 多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果.可以选择左侧卧位右侧胸部切口。 2.心脏切口? 右心房切口显露膜周室缺最佳.操作方便.易于避免误伤传导系统.容易显露及避免误伤主动脉瓣.保全了右心室的完整.极少发生术后切口出血问题。 ??? 经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺.如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄(如法洛四联症)。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道.右心室切口要远离左前降支5-10mm。 ??? 干下型室缺经肺动脉切口修补。 3.显露室间隔缺损? 切开右心房前壁.用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上.切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损.将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方.缺损闭合后.再将乳头肌断端缝合复位。有的内乳头肌分几个小肌束.切断后不易复原.也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损.用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补.并于缺损闭合后.用5-0无创针线缝合瓣叶上的切口。 ?? ?4.闭合室间隔缺损 ?? ?（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用4-0无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第l个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时针方向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针时.都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损伤主动脉瓣叶.当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压.同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织.看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个转移针：一个在主动脉瓣环附近.为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体的传导束.转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处.此转移针用无创双头针线.先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部.然后再用另一针直接缝在瓣叶根部.两针均穿过补片.打结后.将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后.接着再缝4-5个带小垫片的间断褥式缝线.每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远.一般不要超过2mm.以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时.注意避开内乳头肌及腱索.以保全瓣叶的功能。 ??? （2）间断及连续缝法固定室缺补片：经右心房切口.缺损边缘的头侧显露较差.如用间断褥式(带小垫片)缝法则手术操作比较容易.而缺损的足侧边缘显露较好.用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法同(1)所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后.按逆时针方向连续缝合.到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织.则可利用最后一个褥式缝针.逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前.停止左心吸引.使左心室腔充满积血.并请麻醉师加压膨肺.将左心内残存气体随血液挤出心腔外.再打最后一个线结。左心排气后.松开主动脉阻断钳.并将主动脉根部灌注停跳液的针管连通左心吸引.持续负压吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下.闭合右心房切口。右心房切口一般用4-0无创针线缝两道.第1道为连续褥式缝合.第2道为单纯连续缝合。 ??? 避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时均存在误伤缺损后下缘传导束的可能性。根据传导束的走行以及传导束与膜周缺损的关系.所有在室缺后下缘的缝针都应当缝在距边缘2-3mm处。 （3）右心室切口：右心室切