骨科科护理查房记录6月.docx

骨科科护理查房记录 时间： 2015 年 06 月 10 日 地点：骨科病房及医生办公室 参加人员：护理人员： 13 人 实习同学： 2 人 进修： 0 人 合 计： 15 人 参加人员签到： 主查人：何旭林 病人床号： 2 床 病人诊断：腰椎间盘突出 查房形式：讲课及病例查房 查房内容：  记录人：邓萍 病人姓名： 一、主查者介绍查房的目的 张建萍：今天 ，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘 突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛， 严重时可引发间歇性的跛行， 活动受限。希望通过这次护理查房， 我们共同提高该病的医学相关知识， 共同探 讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多 提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。 二、分管护士简述病情经过 何旭林：患者因 1 年前无明显诱因出现下腰部、 右下肢胀痛不适， 呈持续性 隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎 CT 检查提示：腰椎 间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重 视，7 天前患者自觉麻木疼痛加剧， 无法直立行走， 右下肢呈坐骨神经走向分布， 右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门 诊行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰 5 骶 1 腰椎间盘膨出。门诊以“腰 4-5 椎间盘突出”于 2014-9-9 18：00 收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估： T：36.5℃，P：90 次/ 分，R：20 次/ 分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信 仰，家族遗传病史，有吸烟史 20 年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。 疼痛评估 5 分，（右下肢）。 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要 4-5 棘突轻压 痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受 限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（ +），加强试验（ +）。 患者完善相关检查及术前准备后， 于 2014-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5 ， 5 骶 1 椎间盘髓核摘除术，术毕于 12：40 返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。 三、分管护士汇报病人存在的护理问题 请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施， 以期达到的最 佳效果： 张建萍： P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关 P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮 肖红：护理目标： 1、通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感 2、患者能够安静入睡 3、水、电解质不紊乱 4、大便能正常排出体外 5、患者基本生活自理能力能够满足 6、通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识 7、住院期间不发生相关并发症 谢宗英：护理措施： P1：疼痛： 1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。 2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度 3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位 4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力， 5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。 P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。 P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡 P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水 2000-2500ml、少食甜食， 以 脐为中心顺时针环形按摩 2 次/日每次 20~30 分钟，热敷下腹部 2 次 /日，每次 20~30 分钟。定时翻身活动双下肢。 P5：生活自理能力下降： 1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。 2.协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。 3.加强病房巡视， 24 小时留陪。 P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。 宋珊： P7：潜在并发症： 1、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口 感染；观察伤口有无红肿情况 2、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感 染。 3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免 下肢 输