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农村网格化管理基础信息采集表 住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室 ( 公安部门核定标准地址： ) 人 口 信 息 姓 名 性别 与户主关系 与房主关系 身份证号/护照/军官证 政治面貌 民族 文化程度 户籍地址 联系方式 婚姻状况 是否低保 是否参加农村医疗保险 工作单位（就读学校）及地址 兵役情况 人员类别/ 劳动技能 生产生活信息 自来水 □开通 □未开通 厕所 □有 □无 通电 □有 □无 机动车 有 无 车牌 号码： 大型农机具 品牌名称： 购买时间： 跨地作业：□是 □否 土地经营权证编号： 实有耕地面积： 退耕还林面积： 山林林权证 山林林权证编号： 实有山林面积： 退耕还林面积： 水面承包经营 水面面积： 承包起止时间： 养殖类型： 养殖规模： 基础信息 房屋用途 自住 租（借）住 办公 空置房 商住两用 土地使用证 房主姓名 房屋结构 土地使用证编号 房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积 未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□ 一户多宅□ 其他□ 危房：□是 □否 流出人员 流出时间： 流向市县： 流出原因： 流入人员 流入时间： 原籍： 居住证办理情况： 办理 未办理 留守儿童：姓名 监护人姓名 监护人身份证 监护人电话 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 空巢老人：姓名 代管人姓名 联系方式 代管人身份证 备注：人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童； 10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。 填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。养殖类型：1.家禽2.牲口 3.其他 采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村民警）：