缺血性脑卒中病因及发病机制诊断从病例到解读.ppt

动脉-动脉栓塞 Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素） 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情况 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需） 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需） 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需） 低灌注/ 栓子清除下降型 低灌注/栓子清除下降型 低灌注/栓子清除下降 Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 混合型 混合型 符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降 混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+ 动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型 混合机制 Frontiers in Neurology 2011;2:1-5 左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 混合型 穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号 Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827 Copyright ? American Heart Association 大脑中动脉穿支闭塞 病例 大动脉粥样硬化性 混合型（穿支动脉闭塞+动脉到动脉栓塞） 病历 男，76岁。“突发右侧肢体无力1天”入院 既往史：高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、吸烟史 病例 男性，62岁， “突发左侧肢体无力伴睡眠增多4小时” 已排除心源性栓塞 病例 女性，58岁 主因“突发右下肢无力1天”入院 基于病因和发病机制的干预 病因和发病机制 抗栓治疗 他汀 降压 其他 大动脉粥样硬化性 载血动脉斑块堵塞穿支 氯吡格雷／阿司匹林 当LDL≥2.1mmol时启用他汀 强化他汀 降压达标 首选CCB 动脉到动脉栓塞 阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷 立即启动，不考虑LDL水平 强化他汀 降压达标 首选CCB 低灌注／栓子清除障碍 阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷 立即启动，不考虑LDL水平 强化他汀 谨慎降压 首选CCB 扩容 支架 心源性卒中 华发林 当LDL≥2.6mmol时启用他汀 标准他汀 降压达标 首选ARB 如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药 穿支动脉疾病 阿司匹林／氯吡格雷 当LDL≥2.6mmol时启用他汀 标准他汀 降压达标 首选ACEI/ARB Figure 2. Single small PAI pattern: an 89-year-old woman presented with lacunar syndrome (left hemiparesis and dysarthria). Arrow indicates MCA stenosis. Figure 2. Example of SSSI in the MCA perforator territory. Involvement of the lowest portion of the basal ganglia was considered as the extension to the basal surface of the parent artery, the MCA. A, Distal SSSI without PAD; (B) proximal SSSI without PAD; (C) SSSI associated with PAD (arrow). 背景 目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型 TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TO