上海院士专家工作站申请表.doc

PAGE 3 - 附件1： 上海市院士专家工作站 申请表 申请单位名称： 上海市院士专家工作站指导办公室 二○一六年 填表说明 一、符合条件的单个企业或事业单位可以提出申请建立上海市院士专家工作站； 二、本表所指院士是指中国科学院士、中国工程院院士或外籍院士，专家是指研究员、教授或同等高级专业技术职称的人员； 三、申请表用A4纸填写一式六份，可打印或用钢笔正楷书写。填表必须实事求是，认真详实，栏目没有内容可填的写“没有”二字。申请表不够填写或者需要详细说明的内容可另行附页。 一、单位基本情况 单位名称 注册地址 邮 编 办公地址 邮 编 单 位 法人代表 职务 电 话 传真 手 机 E-mail 联 系 人 姓 名 职务 电 话 传真 手 机 E-mail 单位性质 □央企 □市属国企 □区属国企 □民营企业 □外资企业 □事业单位 □其他 （请注明） 所属行业 员工总数 注册资金（万元） 上年度营业额（万元） 基本状况 （简要填写单位基本情况、所获荣誉和资质、近两年产值、利润、纳税额，以及对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等） 技术创新能力 （简述本单位科研机构设置、科技人员数量、科研人员职称结构、科技投入、知识产权等情况） 技术创新需求 （分条列述本单位技术创新发展重点及当前主要技术难题，原则上应与拟进站院士专家的专业领域相对应） 年度工作计划 （简述本单位建站目的，拟与院士专家合作项目的名称、基本情况、预期收益和社会影响，以及建站后的配套制度建设、科研资金投入、人才队伍培养、基础条件设置等情况） 二、拟聘请的院士专家基本信息 拟聘请院士基本信息 姓名 性别 出生年月 专业 院别 工作单位 联系地址 联系电话 签名 拟聘请专家基本信息 姓名 性别 出生年月 专业 职称/职务 工作单位 联系地址 联系电话 签名 三、审核意见 单位意见 负责人签名 公章 年 月 日 初审意见（区县科协、市中小企业办、市国资委和市科技咨询服务中心依据实际情况填写此栏） 负责人签名 公章 年 月 日 上海市院士专家工作站指导办公室审批意见 负责人签名 公章 年 月 日