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职业病危害现状统计表 单位名称 地址 邮政编码 职业卫生主管部门 负责人 联系电话 职工总人数： 人；生产工人数： 人；其中临时聘用人数： 人； 职业病危害因素类别 职业病危害因素监测 从事职业病危害人数 应监测 点数 实监测 点数 监测率% 合格点数 合格率% 超标 点数 超标率% 正式工人 临时聘用工人 农民工 非农民工 男 女 男 女 男 女 粉尘 化学性毒物 物理因素 放射性因素 生物因素 合计 职业健康监护 职业病危害因素类别 体检情况 建档情况 职业病发病情况（历年累计数） 应体检 实体检 体检率 应建档 实建档 建档率 尘肺 中毒 物理 放射 生物 职工数 民工数 职工数 民工数 职工% 民工% 职工数 民工数 职工数 民工数 职工% 民工 % 0+期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 粉尘 化学性毒物 物理因素 放射性因素 生物因素 合计 职业卫生统计表—1 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 （单位盖章） 接触职业病危害因素人员职业史 职业卫生统计表—2 姓名 性别 职业 单位 出生 年月 健康状况 籍贯 参加工 作时间 现在工种 档案编号 职业史（含既往史） 接触起 止年月 工作单位 工种 有害因素 承办人 （签字）（盖章） 用人单位领导 （签字）（盖章） 说明：职业史各项由用人单位填写，无承办人和用人单位领导的签字、盖章或虚假签字盖章的视为无效。 职业病危害作业人员分布统计表 职业卫生统计表-3 项目名称 作业地点 作业活动 从事有害因素人数 粉尘 化学毒物 物理因素 放射性因素 生物因素 职工 民工 职工 民工 职工 民工 职工 民工 职工 民工 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 （单位盖章） 接触职业病危害因素作业人员登记表 职业卫生调查表—4 序号 项目部名称 姓名 性别 出生年月 籍贯 工种 职工身份 有害因素名称 在本项目接触起止时间 在本项目累计接触时间 在本项目工种变动时间 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 （单位盖章） 注：职工身份填写职工或民工 接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表 职业卫生统计表-5 序号 姓名 性别 出生年月 籍贯 现工种 岗前体检 岗中体检 离岗体检 档案编号 体检时间 体检结果 体检单位 体检时间 体检结果 体检单位 体检时间 体检结果 体检单位 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 （单位盖章） 食品卫生状况统计表 职业卫生统计表—6 项目名称 从业人员情况 就餐人数 卫生许可证领（核）发情况 预防性卫生监督 情况 从业人数 应体检人数 实体检人数 体检率% 应培训人数 实培训人数 培训率% 应发健康证数 实发健康证数 核发率% 应发许可证 实发许可证 核发率% 应监督 实监督 监督率% 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 传 染 病、职 业 病 月 报 表 职业卫生统计表—7 病 名 累计病例 新病例 病名 累计病例 新病例 病名 累计病例 新病例 计 其中职工 计 其中职工 计 其中职工 鼠疫 麻疹 登革热 霍乱 百日咳 肺结核 非典型肺炎 白喉 血吸虫病 病毒性肝炎 流行性脑脊髓膜炎 丝虫病 其中甲型 猩红热 包虫病 乙型 流行性出血热 麻风病 丙型 狂犬病 流行性感冒 丁型 钩端螺旋体病 流行性腮腺炎 戊型 布鲁氏菌病 麻疹 痢疾 炭疽 新生儿破伤风 其中细菌性 斑疹伤寒 急性出血性结膜炎 阿米巴 流行性乙型脑炎 其它感染性腹泻 伤寒副伤寒 黑热病 尘肺 爱滋病 疟疾 职业病中毒 淋病 其中间日疟 放射性疾病 梅毒 恶性疟 其它职业病 脊髓灰质炎 未分型 注：管内职工人数： 家属人数： 实际报出时间： 年 月 日 单位负责人： 填报人： 所报数据均截止到每月30日 职业病防治