课件：rA急性脑梗死静脉溶栓治疗.pptVIP

静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理： (1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24 h，如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进行神经功能评估，第1 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT。 并发症的处理 过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗。 出血性转化 临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓，可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板。大量出血可考虑血肿穿刺手术。对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗。 溶栓后续治疗 抗血小板治疗??溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后CT显示无出血时开始使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。 神经保护剂??理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高质量临床试验进一步证实。此类药物可选择性应用。中成药物和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。有证据表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保护及促进侧支循环开放的作用，应早期应用。 发病3小时内接受tPA治疗的结局 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 丽水市人民医院 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： (1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。 对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。 急诊室处理 接诊后，应迅速采集病史(包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史)及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血常规、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。 诊断及鉴别诊断 对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。 应与癔症、低血糖、痫性发作(Todd’s瘫痪)、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑。 溶栓的适应证及禁忌证? 2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议： 发病3 h以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生3 h；(3)年龄≥18岁。 发病3 h以内禁忌证： (1)最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；(2)症状提示蛛网膜下腔出血；(3)最近7 d内有不可压迫部位的动脉穿刺；(4)有颅内出血史；(5)颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；(6)近期颅内或脊髓内手术；(7)高血压[收缩压185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压110 mm Hg]；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L；(10)最近48 h内接受肝素治疗，活化凝血酶时间高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际