杂物电梯定检自检报告2018.doc

DB43/T 1327—2017 2 杂物电梯定期自检报告 使用单位名称： 注 册 代 码 ： 设 备 品 种 ：□曳引驱动杂物电梯 □强制驱动杂物电梯 □液压驱动杂物电梯 单位内部编号： 维保单位名称： 自 检 日 期： 2 PAGE PAGE 1 说 明 1、 本报告适用于湖南省内杂物电梯定期自检 。 2、本报告依据TSG T7006-2009?电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯?（含第1、2号修改单）要求制定。维保单位依据产品的特点增加相应自检项目时，允许采用产品制造企业编制增加的自检项目，其格式应符合本报告的要求，并填写在“企业自检补充项目”栏内。 3、维保单位应按照相关安全技术规范和标准的要求，对相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。维保单位对自检结果及结论的正确性负责。 4、本报告中各自检项目的“自检结果”栏应 填写“符合”、“不符合”、“无此项”、等内容，可分别用对应的“√”、“×”、“—”来表示。对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，遇特殊情况，可以填写“因…（原因）未检”、“待检”等，增加项目多或难以表述清楚的，可另加附页描述并在“自检结果”栏中填写“见附页XX”。 5、本报告中要求测试数据的项目必须在“自检结果”栏中填入实测或计算处理后的数据，数据的转移按照原始数据填写，对于测量数据按照数据修约要求填写。 6、本报告中各自项目的“结论”栏应填写“合格”、“不合格”、“无此项”等内容，可分别用对应的“√”、“×”、“—”来表示。 7、对于暂无法整改到位的C类应整改项目采取了安全措施的，在“自检结果”栏填写所采取的安全措施，如空白不够，可另加附页描述，“结论”栏填写“监护使用”。 8、本报告中的“检验结论”只允许使用“合格”、“不合格”、“复检不合格”四种结论。 9、维保单位应在定期检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存。 10、本报告由维保单位出具并加盖维保单位自检专用章确认。 11、自检报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔或签字笔填写，内容应清楚，字迹应工整。需修改时应在每处用双横线划改，且保留原始字迹，并签署修改人姓名、时间。 12、定期自检报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 维保单位地址： 联系电话： 产权/使用单位名称 使用单位地址 安全管理员 设备使用地点 电话 使用登记证编号 型号 制造单位名称 制造日期 改造单位名称 改造日期 产品编号 单位内部编号 额定速度 m/s 额定载重量 k/g 控制方式 层站门数 层 站 门 轿厢尺寸（mm） 长： mm 宽: mm 高： mm 开门方式 紧急救援电话 维保员电话 检验依据 TSG T7006-2012?电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯?及1、2号修改单。 现场条件 温度： 湿度： 电压： 1 用电是否安全□ 2 现场是否有警示牌□ 3 是否穿戴劳保用品□ 主要 仪器 设备 1、万用表 □ 2、钳形电流表□ 3、绝缘电阻仪 □ 4、接地电阻仪□ 5、温湿度计□ 6、声级计□ 7、钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、放大镜、磁力线锤、测力计、验电器及常用电工工具、便携式检验灯等□ 8、其他仪器： 备注