成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表.DOCVIP

成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表 单位（章）： 单位编码： 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 社保编码 发生工伤 （确定职业病）时 间 医疗终结时间 伤残程度 鉴定时间 因工死亡时间 致残鉴定 等 级 级 致残鉴定表编号 鉴字（ ） 号 因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇 工伤职工 本人工资 元/月 按规定享受工伤保险一次性待遇月数 伤残补助金 （月） 本市上一年职工月平均工资 年 工亡补助金 （月） 元/月 丧葬补助金 （月） 享受一次性待遇金额 伤残补助金 元× （个月）= 元 工亡补助金 元× （个月）= 元 丧葬补助金 元× （个月）= 元 合 计 人民币（小写）： 元 人民币（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分正 单位经办人签 字 年 月 日 医疗保险 机构审核 意 见 审核（签字） 年 月 日 审批（章） 年 月 日 此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。