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昏迷的基础与临床脑复苏 张均 昏迷的解剖生理基础 意识概念： 是由脑产生的心理状态； 由两部分组成. 1、意识内容： 是指人的知觉、记忆、思维、情感、意向、意志等心理过程和通过语言、视觉、听觉、技巧性运动、及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力； 属大脑皮层活动。 2、觉醒状态： 是与睡眠周期交替的大脑功能；是维持正常意识内容的必备条件； 属皮层下激活系统。 临床上将觉醒状态分为: 意识觉醒（皮层性觉醒） 无意识觉醒（皮层下觉醒）。 昏迷： 是意识内容、觉醒状态和躯体运动机能等完全丧失的严重意识障碍，对任何刺激均无反应； 如无意识内容，觉醒状态存在，临床称为醒状昏迷； 但无觉醒状态，即使大脑皮层功能无损害，也就没有清晰的意识内容； 意识觉醒调节系统： 1、特异性上行投射系统：是全身深浅感觉传导系统的总称，包括内侧丘系、脊髓皮质束、外侧丘系、三叉神经丘系、和特殊传导束; 通过侧支与脑干网状结构联接，在丘脑特异核团换元后组成丘脑束通过内囊下肢，投射到中央后回和各自皮层，产生特定感觉，并对大脑皮层有激醒作用； 2非特异性上行投射系统：有两部分； A 脑干上行网状激活系统（背侧），又有三部分： 1）脑干网状结构； 2）丘脑特异核团； 3）紧张性激活的驱动结构； B 脑干上行网状抑制系统（腹侧） 清醒的机制 外界刺激的神经冲动→特异投射系统→网状结构联络区→网状结构效应区→上行网状激活系统→丘脑非特异核团→大脑皮层→易化皮层电位→清醒状态； 持续清醒的机制： 上行投射系统→刺激中脑与丘脑→驱动上行网状激活系统→刺激中脑与丘脑→形成正反馈环路→不间断的觉醒冲动→非特异投射系统→持续易化皮层电位→持续清醒状态。 上行网状抑制系统的作用： 抑制大脑皮层细胞兴奋的不间断易化，使大脑皮层机能处于一种适宜的兴奋状态而不致于疲劳。 主要解剖结构： 脑干背侧网状结构→ 上行投射系统→ 丘脑核团→ 丘脑束→ 大脑皮层 病因 颅内病变： 1、脑血管病； 2、颅脑损伤； 3、颅内肿瘤； 4、颅内感染性疾病； 5、癫痫持续状态； 代谢性脑病： 1、肝性脑病； 2、肺性脑病； 3、肾性脑病； 4、心源性脑病； 5、胰性脑病； 6、糖尿病酮症酸中毒； 7、非酮性高渗性昏迷； 8、低血糖昏迷； 9、内分泌脑病； 10、缺氧性脑病； 11、高渗、低渗性脑病； 12、酸、碱中毒； 13、体温失衡； 中毒性脑病： 1、感染性中毒； 2、药物中毒； 3、农药中毒； 4、有害气体中毒； 5、有害液体中毒； 6、金属中毒； 7、植物中毒； 8、动物中毒； 病理生理 幕上病变： 主要为大脑两半球 局部的病变很少昏迷； 彌漫性水肿、癜痫持续状态、巨大占位形成脑疝压迫丘脑和投射系统，可出现昏迷； 幕下病变： 1、各种原因的占位损害上述结构可出现昏迷，如出血、肿瘤、水肿、感染、中毒 2、全身代谢性疾病，可使网状结构突触传递介质的功能障碍造成昏迷； 如 肝性脑病的介质替代，代酸、尿毒症的后膜敏感性降低； 安定、有机磷、可卡因中毒的神经元的抑制等; 脑代谢障碍： 脑神经能量主要来源于糖的氧化，因脑组织无糖的储备，故需循环不断血液提供葡萄糖，血流减少或血糖低于40mg/ml，就会昏迷； 高渗或低渗状态时，神经细胞水肿或脱水，线粒体功能障碍而无能量代谢，细胞功能障碍，出现昏迷； 昏迷分类 浅昏迷： 又称半昏迷；对外界刺激有反应，生命体征平稳，生理反射存在； 中度昏迷： 对外界强刺激有防御性反应，生理反射弱，生命体征有波动，植物神经功能紊乱； 深昏迷： 对各种刺激均无反应，生命体征恶化，肌张力松弛，大、小便失禁，有去大脑强直状态； 过度昏迷： 或称脑死亡；全身肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，人工支持呼吸；是深昏迷的延续； 醒状昏迷： 是指意识内容丧失而觉醒状态存在的一种特殊类型的昏迷形态；对外界无反应，眼睁、闭自如，眼球与肢体无意识地活动； 有四种类型： 1、去大脑皮层状态，呈觉醒昏迷状； 2、无动性缄默，安静卧床缄默不语； 3、持续自主状态，又称植物状态；分为暂时性（一个月内）；持续性（三个月），永久性（一年以上）。 4、闭锁状态：又称假性昏迷，是大脑与下运动神经元联系中断所致； 诊断程序 询问病史； 一般检查； 内科检查； 神