鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结.docVIP

. . 姓名：刘森性别：男年龄：64岁职业： 无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分记录日期：2016年8月29日11时30分主 诉：左侧阴囊肿大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状.走动或劳动时坠胀不适.偶伴疼痛.休息后不回纳.不缩小.数年来常有尿频尿急.无发红发热.无尿痛.无腰酸背痛等.未诊治.来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”.收入外科拟手术治疗。起病至今精神饮食休息可.二便正常.体重无明显变化。既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史.曾患肺结核.否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史.否认外伤史.否认输血及使用血液???品史.否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史.按计划预防接种。曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。个人史：生于原籍.无外地久居史.未呈到过疫区。居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无传染病接触史：无其它：无婚姻史：已婚配偶情况：健康经育史：无育三子二女家族史：父亲：已故母亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在 体 格 检 查T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHHg 一般情况：神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜：（无）黄染 （无）紫绀 （无）苍白 出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大头部：头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形） 唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性） 颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗.双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大.律齐.未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及.墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱：正常四肢关节：正常专科情况：包皮过长.尿道口无红肿.无异常分泌物.茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大.表面无充血.无破溃.无静脉曲张显露.透光试验（+）。触软.边清.表面光滑.无明显触痛.无冲击感.平躺后不回纳。左侧睾丸及附睾触诊不满意.右侧阴囊及内容物未发现明显异常。辅检：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿入院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液 2、左侧睾丸附睾头囊肿 3、右侧肾囊肿 4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月03日出院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液 2、左侧睾丸附睾头囊肿 3、右侧肾囊肿 4、高血压病医师签名：黄任重2016年09月12日 首 次 病 程 记 录2016年09月02日17:00 患者刘森.男.64岁.因“左侧阴囊肿大一月余”来院求诊.门诊拟“左侧阴囊鞘膜积液”2016年09月03日16:00步行入院。一、病例特点： 1、老年男性.因“左侧阴囊肿大一月余”来院。 2、患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状.走动或劳动时坠胀不适.偶伴疼痛.休息后不回纳.不缩小.数年来常有尿频尿急.无发红发热.无尿痛.无腰酸背痛等.未诊治.来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”.收入外科拟手术治疗。 3、既往史：曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。 4、体格检查：T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHg 神志清.体位自动.急性病容.全身浅表淋巴结无肿大.颈软.胸廓正常.双肺呼吸音清晰.未闻及干湿性啰音; 心界不大.律齐.未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音。腹部见专科情况。四肢关节活动可.神经发射存.异常反射未引出。 5、专科情况：包皮过长.尿道口无红肿.无异常分泌物.茎体无畸形。左侧阴囊明显肿大.表面无充血.无破溃.无静脉曲张显露.透光试验（+）。触软.边清.表面光滑.无明显触痛.