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2018年静安区医疗质量控制工作要点 2018年，在区卫生计生委的领导下，静安区医疗质控工作将贯彻落实静安区卫生计生工作会议精神，按照市、区两级2018年医政工作要点，深入推进《医疗质量管理办法》的学习和执行，狠抓医疗质量和医疗安全，改进医疗质量控制管理，完善医疗质量控制体系，推动医疗质量控制工作取得实效。 一、加强医疗质控体系建设 （一）调整部分临床专业质控组组成人员。在原有区质控体系框架下，针对现有质控专家岗位调整、临床质控对象情况变化以及相关法律法规或专业标准更新等具体实际，在征求有关方面意见的基础上，整合各临床专业质控专家资源，调整部分临床专业质控组组成人员。 （二）修订医疗质控考核标准。依据各级各类医疗机构相应的《医疗机构基本标准》和《诊疗科目标准》等，组织专家对《静安区医疗质控考核标准汇编》进行修订。各专业临床质控组结合市级质控标准并联系区情实际，遵循依法、全面、科学、量化等原则适时修订本专业质控标准或提出修订建议，有条件的专业质控组根据医疗机构级别、类别、归属性质等度身定制相应的二级标准。各质控组修订质控标准时要依据相关法律、法规和规章，同时，参照有关条线的标准或规范等，必要时，由医政科牵头组织各部门（条线）共同讨论，制订区域统一的质量管理标准。 （三）加强医疗质控事务管理部门内部建设。区医学会受区卫生计生委委托，担负静安区医疗质控日常事务管理工作。医学会要建立专门部门（科室）、安排有临床质控管理经验的专职人员负责质控事务管理；要完善各项工作制度和岗位职责；要根据区卫生计生委工作安排，制订工作计划、年终做好工作总结。 （四）完善医疗机构质控体系。督促和指导区域内各医疗机构按医疗质量管理相关法规及市、区两级质控组（中心）要求，开展医疗质量和安全自查工作、建立和完善本机构临床质量控制标准体系，特别是针对各自薄弱环节加强整改和长效管理。 二、强化医疗质控过程管理 （五）依规依章开展质控督查。各质控组负责本专业质控工作计划的制订和落实，组织好对医疗机构质控管理人员的培训。各专业质控组每年上、下半年各对相关医疗机构开展一次督查工作，督查范围力争全覆盖，督查结果以百分制量化后记录在案。区医学会于六月底和十一月底将各质控组督查成绩和督查简报汇总后抄送医政科、监督所等部门，医政科初审报委领导审阅后向各医疗机构公开。 （六）加大督查整改追踪力度。各临床质控组对于在督查中发现的问题及时填写“静安区临床质控督查整改通知书”，并送达相应医疗机构。督促医疗机构按整改要求在规定时限内逐项整改，同时将整改情况以整改报告形式提交临床质控组备查。各临床质控组要根据整改报告中反映的情况采用复查、抽查等方式检查整改效果。 （七）加强督查信息共享。区医学会定期收取各临床专业质控组发出的“整改通知书”和整改报告，科学分析和寻找各医疗机构在医疗质量控制方面的突出问题。同时，区医学会要定期将“整改通知书”和分析报告抄送区卫生计生委医政科和区卫生计生委监督所等相关卫生行政及监督执法部门，为上述部门在执业许可证校验、行政许可和日常监督执法等工作上提供有力支撑。 三、推进督查结果充分运用 （八）质控督查成绩计入绩效考核。各医疗机构的质控督查结果作为卫生行政部门考核医疗机构业务水平和医疗质量的重要依据。区属医疗机构在年度绩效考核、评优评先时质控成绩将占一定权重。 （九）纳入医疗服务监管考核范畴。医疗质控是医疗服务和质量管理的重要手段。目前，我区在所属医疗机构中实施了医疗服务监管工作，本年度将探索医疗质控结果与医疗服务监管直接挂钩，服务监管核心指标的考核和评价相关数据直接从相对应质控成绩中抓取。 （十）与日常行政监管和许可紧密结合。为加强对各级各类医疗机构的管理和服务，减少行政审批和监督执法过程中的主观性，在执业许可证校验、申请各类许可（备案）等行政审批事项时，医疗质控成绩将作为重要依据。 四、建立多部门联合工作机制 （十一）质控督查与监督执法相结合。各质控组在制订督查工作计划时应考虑与卫生监督所日常监督检查工作相结合。需要与卫生监督所联合督查的医疗机构名单由医学会汇总后报医政科，医政科与法制监督科、监督所共同制订工作方案。对于上年度质控成绩不合格或需要重点督查的医疗机构（临床专业），医政科将直接安排联合督查。 （十二）重要信息及时抄送有关部门。对于各质控组在督查中发现的严重医疗质量问题、较大医疗安全隐患或涉嫌违法的医疗机构，医政科针对不同情形将有关情节抄送法制监督科、区卫生监督所依法实施执法检查。必要时把相关违法违规情节通报医疗保险、食品药品监督管理、环境保护等相关行政部门处理。 （十三）建立约谈机制。为加强临床质控工作的有效性和指导性，每季度将召集较严重违法、违规或造成不良社会影响的医疗机构进行警示性戒免谈话。约谈由区卫生计生委医政科牵头，区医学会组织，法制监督科