合理用药第6章心血管药物.pptVIP

一、CHF药物的分类 1.正性肌力作用药 强心苷类 地高辛 β受体激动药 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 氨力农、 米力农 2、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米 3、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体化。 4、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。 5、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用. 噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用 可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用，降低耐药性发生率。 联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。 （二）利尿药的应用注意事项　　 1、水和电解质紊乱和过度利尿 低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒-应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化 2、代谢紊乱 高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症 3、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。 4、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。 利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋 应避免与氨基甙类抗生素合用 五、血管扩张药的合理应用 （一）扩血管药分类 1、按作用机制分类 1）直接作用 硝酸酯、肼屈嗪 2）α1阻滞剂 哌唑嗪 3）ACEI 卡托普利 4）钙阻滞剂 硝苯地平、维拉 帕米 2、按其作用部位分类 1）扩小静脉 硝酸酯类 2）扩小动脉 肼屈嗪 钙通道阻滞药 3）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪 （二）扩血管药作用机制 1、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能 2、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、ACEI 抗CHF和抗高血压 缓解或消除 CHF的症状，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转CHF时的心室肥厚,并能降低 CHF病死率。 （三）扩血管药的适应证　 凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的CHF可用血管扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物。 1、心脏前负荷过重（静脉压和左室充盈压升高）--硝酸酯类 2、心脏后负荷过重（心输出量减少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等 3、兼有心脏前后负荷过重 （心输出量低而静脉压高者） --硝普钠、卡托普利 4、高血压合并急性左心衰 —静滴硝普钠 （四）血管扩张药的注意事项　 1、防止低血压 小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停药，防止血压反跳。 2、耐受性 长期应用可产生耐受性 处理：与利尿药合用、几种扩血管药交替使用或联合应用 3、禁忌证 血容量不足、低血压、肾功能衰竭的心力衰竭患者禁用扩血管药。 肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者禁用ACEI。 第三节 抗心绞痛药的合理应用 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。 一、药物治疗目的 迅速缓解发作时的症状,减轻病人痛苦 防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化 预防发作 二、抗心绞痛的药物治疗 硝酸酯类 β阻滞药 钙拮抗药 硝酸甘油 普萘洛尔 硝苯地平 维拉帕米 稳定型(劳力型) 不稳定型 变异型 ++ ++ - ++ ++ + + + ++ - + + ++ ++ - ++ 三、抗心绞痛药物的用药原则 1.对症选药 稳定型: β受体阻滞剂、硝酸酯类 自发性及变异型: 钙通道阻滞剂 而不宜选用β受体阻滞剂 2.先快后缓 心绞痛发作时应选快效制剂如硝酸甘油片舌下含化(静滴)或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以长效制剂维持治疗以减少或控制再发作。 3.掌握用药剂量 注意剂量个体化，小剂量开始,不宜过量。 4.联合用药 选择2～3种能协同治疗作用和拮抗不良反应的药物合用。 5．交替用药和逐渐停药 交替用药可减少耐药的发生。长期用药者需停药时不能突然停，要在严密观察下以逐渐减量的方法撤退。 四、联合应用及应用注意事项 目的: 提高疗效 降低不良反应 延缓耐药性产生 2.严格掌握适应症 明确目的，精心选药 3.个体化治疗 4.控制发作 5.预防再发或控制心室率 6.慎重联合用药