基层医院stemi患者溶栓、转运流程及病例分享20166荣昌李响-文档资料.pptVIP

基层医院stemi患者溶栓、转运流程及病例分享20166荣昌李响-文档资料.ppt

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重庆医科大学附属第一医院 心血管内科 李响; 2019年8月8日,高润霖院士在中国心脏大会(CHC2019)新闻发布会上公布了《中国心血管病报告(2019年)》。报告显示,由于心血管病危险因素的流行,我国心血管病的发病人数仍在持续增加,相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。;中国STEMI患者10年间住院率逐年上升;2019年-2019年中国因STEMI患者住院率和住院例数;CHINA-PEACE 研究;;尽早、完全、持续开通血管,恢复心肌水平再灌注 降低死亡率、改善预后 ;有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段 无论是溶栓还是介入治疗,尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间;总缺血时间;城市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比例从10.2%升至27.6%,但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。 十年间STEMI患者救治依旧显著延迟,有将近一半的STEMI患者因就诊延迟,错失了再灌注治疗的机会。;;;三级医院AMI院内死亡率比较;中国STEMI患者发病后就诊医院情况;基层医院技术水平相对落后,误诊、漏诊率较高 过于依赖急诊PCI,对溶栓重视度不够 担心转运风险,延误转诊 PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制 PCI医院院内绿色通道不规范 患者和家属原因;缩短D-to-B(N);缺血性胸痛:胸痛剧烈常伴大汗 ECG :特征性、动态演变 血清心肌损伤标志物( cTn 首选):动态演变 正常-升高-高峰-降低-正常 (可不等酶学升高而诊断STEMI,尽快积极处理) ;;; 指南更新要点:溶栓适应证;如不能在120min内开通血管, 应在30min内予以溶栓治疗!!! 3小时内的溶栓治疗效果= PPCI治疗效果 有条件可在救护车上开始溶栓治疗 强化溶栓治疗地位和意义 其适用于中国广大地区 ;1)大脑:既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术 2)心脏:可疑主动脉夹层、严重高血压未控制(SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ; 3)血液系统:活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) ;1)特殊人群:年龄≥ 75岁者、妊娠。 2)出血人群:4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。 3)创伤人群:创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏,或3周内进行过大手术。 4)缺血人群:3月前有缺血性卒中 5)其他:不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变 ;溶栓治疗越早越好; 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行,还可进行院前溶栓,但需具备以下条件: (1)急救车上有内科医生; (2)良好的医疗急救系统,有心电图设备和解读人员; (3)有能负责远程医疗的指挥医生。 目前,国内还均为医院内溶栓治疗。;STEMI患者溶栓诊治流程;非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶(UK) 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身性纤溶活性影响较小,因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。 ——人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶(rt-PA) ——瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA),替耐普酶 (TNK-tPA) ——国家一类生物新药 尿激酶原(普佑克pro-UK) ;溶栓药物;静脉溶栓药物选择;静脉溶栓药物选择;静脉溶栓药物选择;1.溶栓治疗开始后60-90min内ST段至少回落50% (新指南推荐90min进行临床评价) 2.患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解 3.心肌损伤标志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到发病12-18h内。 4.溶栓后2-3h内出现的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。;溶栓治疗的危险主要是出血,尤其是颅内出血(ICH),发生率为0.9% -1.0%,致死率很高。 预测危险因素包括:高龄、女性、低体重、脑血管疾病史,以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是: — 除外有严重出血危险的患者; — 溶栓过程中严密观察出血征象。;发病3h内行溶栓治疗,梗死相关血管的开通率增加,病死率明显降低,临床疗效与直接PCI相当 发病3-12h内行溶栓,其疗效不如直接PCI,但仍能获益 发病12-24h内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效(IIa,B)

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