水肿的诊断与鉴别诊断.pdf

水肿容易与哪些症状混淆？ 根据病史、 水肿的表现及上述的各项检查， 一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或 什么原因引起的水肿不会有很大困难。 个别情况表现不典型或多种原因混合存在， 也可能造 成诊断困难。 现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如 下： 一、全身性水肿 (一 )心源性水肿 指原发的疾病为心脏病， 由于心脏功能障碍而引起的水肿。 轻度的心源性水肿可以仅表 现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至 出现胸腔、 腹腔及心包腔积液。 心脏病患者由于 心功能障碍 ，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐 位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、 骶骨部及阴囊等处， 明显受体 位的影响。 心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：① 有心脏病的病史及症状表现。如表现有 心 悸 、 呼吸困难 或 气急 、端坐呼吸、 咳嗽 、吐白色泡沫样痰等症状。② 心脏病的体征。如心脏 扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、 肝淤血 肿大。中心静脉压增高、血循环时间延长、肺 底湿性啰音等。③ 水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿 的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二 )肾源性水肿 由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。 肾源性水肿初起时， 低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。 病人常发现晨起时眼 睑或面部浮肿、 肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学 障碍， 无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧， 无明 显的下垂部位和体位的影响， 因而水肿时， 机体内潴留的过多的体液， 首先分布在皮下组织 疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。 1、肾病综合征的水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿， 而眼睑， 面部更显著。尿液 中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型， 但无血尿。 血浆白蛋白减少， 胆固醇增加，血 非蛋白氮正常，血压正常。 肾病综合征可由多种肾脏疾病引起， 包括有： 脂性肾病、 膜性肾小球肾炎、膜性增生性 肾小球肾炎、 肾淀粉样变性等。 肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、 水 滞留。 2、急性肾炎的水肿 其水肿的程度多为轻度或中度， 有时仅限于颜面或眼睑。 水肿可以 骤起，迅即发展到全身。急性期 (2-4周 )过后，水肿可以消退。 水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低，球 -管失衡致钠、水潴 留所致。 3、慢性肾炎的水肿 一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。 有时水肿仅限于眼睑。 患者 除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。 肾功能显著受损，血非蛋白氮增高。 血压 升高，特别是舒张压升高。 (三 )肝源性水肿 肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位表现却不明显。 肝性腹水最常见的原因是肝硬化， 且多见于失偿期的肝硬化患者。 此时由于肝静脉回流 受阻及门脉高压，特别是肝窦