《放射工作人员证》遗失补办变更注销申请表.docVIP

《放射工作人员证》遗失补办/变更/注销申请表 姓 名 性 别 近期二寸免冠照片 出生日期 民 族 身份证号码 工作单位 单位地址 工作岗位 邮政编码 联系电话 申请原因 □遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 □变更，变更后医疗机构名称： □注销，注销原因： □其他 职业照射种类代码： 《放射工作人员证》证书编号： 单位意见（变更后单位意见）： 负责人： （公章） 年 月 日 申 请 人 承 诺 申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）： 　　　　 申请人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 卫生计生行政部门审核意见 经办人： 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　 审批人： 　　　 年 月 日 发证日期 核发《放射工作人员证》证书编号： 发证日期： 　　　　　　　　　 年　　 月 　 日