急性脑卒中的意识障碍.ppt

TOBS临床表现复杂多样，以意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常、皮质盲及偏盲为主要特征。中脑和丘脑损害症状是核心部分，如意识障碍（70.4%)、眼动障碍（79%）和瞳孔改变（69%）。意识障碍形式昏迷（42%）或嗜睡（26%）。无动性缄默症或去脑强直是特殊形式的意识障碍。意识障碍损伤部位在中脑网状结构或丘脑（板内核）上行网状激活系统。 TOBS预后差、病死率高、早期诊断、早期治疗非常重要，争取早期rt-PA溶栓治疗。 (5)小脑梗死 发病时无意识障碍，即便有也很轻微，但随着脑水肿增重，压迫脑干可出现继发性昏迷。 二、脑血管病类型与意识障碍 2、脑出血 脑出血依据血肿部位可分为基底节出血(包括壳核出血)、丘脑出血、皮质下出血(或称脑叶出血)、桥脑出血及小脑出血，前二者占80％。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 由于血肿直接损伤脑组织，同时还引起脑血循环障碍及脑水肿，故颅内压增高，严重者出现脑疝，也可因脑干的继发性损伤产生昏迷。脑出血的轻重程度，因出血部位、血肿大小、有无脑室穿破而异。桥脑出血即使出血不大也会在发病后立即现出现昏迷。一般血肿越大昏迷越重，但对于有脑萎缩的老年人来说，血肿大也可保持清醒，这一点应注意。血肿破入脑室会产生急性脑积水，易形成脑疝。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (1)基底节出血 由豆纹动脉外侧支破裂所致，为壳核出血即内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见类型。意识障碍轻，意识水平在嗜睡到清醒者占半数以上。起病即陷入昏迷者很少。血肿进展多累及内囊，出现内囊型偏瘫，累及内囊和丘脑者可在数小时内恶化进入昏迷。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (2)丘脑出血 由丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致,即内囊内侧型出血。由丘脑膝状体动脉破裂多为丘脑外侧核出血，由丘脑穿通动脉破裂多为丘脑内侧核出血。丘脑出血量少且局限在丘脑时，临床可表现为病灶对侧半身的深浅感觉缺失，自发性偏侧疼痛或感觉过度。若血肿周围水肿重，或破入脑室引起急性脑积水，可于数日内陷入昏迷。丘脑出血严重时很少出现典型的丘脑症状，绝大多数病人以意识障碍和偏瘫为起病时的主要表现。只要血肿没大到引起丘脑下部或桥脑等继发性损害，即使有偏瘫和感觉障碍，意识障碍程度也轻。未昏迷的丘脑出血，CT扫描所见血肿多在3cm以下。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (3)皮质下出血(脑叶出血) 脑叶出血以额叶、顶叶及颞叶多见。年轻人多动静脉畸形，隐匿性血管畸形、脑底异常血管网症(烟雾病)等引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐可出现失语、失用等局灶症状，血肿不大者，几乎不出现昏迷。出血量大者，发病即昏迷约占10％。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (4)桥脑出血 桥脑中线旁的出血是由于旁中央动脉支破裂所致，桥脑较外侧的出血由短旋动脉支破裂所致，桥脑背外侧裂的出血由长旋动脉支破裂所致。桥脑出血多急骤起病，起病后立即或短时间内陷入昏迷者多，病情危重，与其它脑卒中相比死亡率高。双瞳缩小呈针尖样瞳孔，呼吸异常，高热，血压显著升高。四肢常是弛缓性瘫痪，言语不能，但可用眼球运动表达信息，这一现象称为闭锁综合征。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (5)小脑出血 起病急骤，多以眩晕、头痛呕吐为首发症状，其中头眩晕和呕吐最为常见，且多持续数天不能缓解，少数病人可出现强迫头位。肢体多无瘫痪，仅有步行或站立困难。起病之初意识多清楚，若血肿大或破入脑室，对脑干产生急剧压迫者有昏迷、四肢瘫和呼吸障碍。小脑出血如病情进展，早期出现脑干受压征象以及血肿大于3cm必须及早进行手术。 二、脑血管病类型与意识障碍-脑出血 (6)脑室出血 脑出血后破入脑室中，即为继发性脑室出血。脑内任何部位出血都可破入脑室。大脑基底节出血时破入侧脑室，以致血液充满整个脑室和蛛网膜下腔。小脑出血和桥脑出血也可破入第四脑室。出血也可由脉络丛血管及室管下1.5cm内出血破入脑室者，称为原发性脑室出血。脑室出血往往在1-2小时内即发生昏迷，出现发作性抽搐或四肢强直性痉挛，或呈去脑强直状态。可有皮肤苍白、发绀或充血，并有呕吐、多汗、脑膜刺激征，四肢弛缓性瘫，腱反射引不出，双侧病理反射阳性。血压由不稳定转为下降，脉搏快而弱，体温升高，病情危重。 * * 急性脑卒中的意识障碍及处理 急性脑卒中是引起意识障碍最常见的原因之一，多在卒中发病的同时即出现不同程度的意识障碍。因卒中的病变部位、卒中的类型、起病形式及病情轻重不同，而引起的意识障碍程度也不同，其治