子宫颈癌治疗计划书-中山医学大学附设医院.DOCVIP

PAGE 中山醫學大學附設醫院 Chung 病歷記錄 PAGE PAGE 1 子宮頸癌治療計劃書 (?2010年04校訂) 填寫日期: 西元 ______年 _____月 _____日 □ 初次治療 □ 接續治療 ( 次) □ 改變治療 一、病人基本資料: 病歷號: _____________ 姓名: ________________ 年齡: _________ 二、診斷(部位、細胞組織、轉移器官)： __________________________________________________________________________ 三、癌症分期 (FIGO/AJCC): 臨床分期: FIGO: Stage ________ / AJCC: T ___ N ___ M ___，Stage _______ 病理分期: AJCC: T ___ N ___ M ____，Stage ________（限有開刀標本病人） 四、組織學：□ Squamous cell carcinoma / □ Adenocarcinoma / □________________________ 五、子宮頸癌相關既往史： 過去治療史：□ 無 □曾接受子宮頸癌相關手術，名稱及日期: _____________________________________ □曾接受化學治療/標靶治療，藥物與劑量: _____________________________________ □曾接受放射線治療，部位與劑量: ___________________________________________ □其他：___________________________________________________________________ 家族史：□ 無 □ 有 ______________________________________________________ 六、重要影響預後因子: 臨床分期： IA1， IA2， IB1， IB2， IIA， IIB1， IIB2， IIIA， IIIB， IVA， IVB 腫瘤大小(T)： □ 2公分 □ 2.1~4公分 □ 淋巴結(N)： □無轉移□有轉移 主要血管淋巴腺體侵犯 : □無□有 遠端器官(M)：□無轉移 □有轉移，轉移器官：____________ 七、其它共病因子: □ 無 □ 有 _________________________________________________ 八、 □ 手術治療： (日期：____年_____月____日) □ 子宮頸圓錐形切除手術 □ 子宮全切除手術（□ 開腹方式、□ 腹腔鏡方式）（一般、筋膜外 extrafascial） □ 較小範圍( Modified Radical hysterectomy) 的根治性子宮全切除手術 □ 根治性子宮全切除 ( Radical hysterectomy ) □ 卵巢切除手術 ( □雙側、 □單側 ) □ 根治性子宮頸切除手術 ( Radical trachelectomy or cervix radical excision surgery) □ 骨盆淋巴結摘除手術 （□ 開腹方式、□ 腹腔鏡方式）（一般、筋膜外 extrafascial） □ 主動脈旁淋巴結摘除手術 □ 骨盆臟器剜除術 (Pelvic Exenteration) (□ Total / □ Anterior / □ Posterior ) □ 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 九、 □ 化學治療regimen：（□術前輔助性，□術後輔助性 □緩解性治療） 預計療程或次數: ___________________________________________ 藥名與劑量: _____________________________________________________________ □ 化學藥物治療合併放射線治療 (CCRT) ：□ 輔助性、□ Primary treatment □ 輔助性化學藥物治療(adjuvant CT) □ 緩解性化學藥物（(palliative CT) 十、 □ 放射線治療：﹝□術前輔助性，□術後輔助性，□緩解性治療﹞ 範圍與劑量：______________________________________________ □ 放射線合併