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NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择季楚舒 教授 NCCN成人癌痛临床实践指南简介阿片控缓释剂型的维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征的治疗潜在有效的抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估检查或治疗相关性疼痛与焦阿片未耐受患者的初始剂量滴定阿片耐受患者的初始剂量滴定滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2011 疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教 NCCN成人癌痛临床实践指南评估滴定快速止痛给药途径阿片转换辅助止痛特殊疼痛专科会诊维持治疗 癌痛的筛查和评估 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性12评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度??? 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度345癌痛的评估更重视患者的感受与需求NCCN指南：癌痛的评估 奥施康定是一个更为广谱的止疼药Antagonists 〔e.g. Naloxone, Naltrexone〕 act at all receptors K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物 结果显示：奥施康定?有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率〔90.2%〕*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定? 有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定?治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究 滴定前应明确有无阿片耐受 Opioid na?ve vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服 50mg、羟考酮30mg、氢 酮8mg、羟 酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受〔 Opioid na?ve 〕。 明确阿片耐受的临床定义为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的表达了指南的特点，防止了不必要的争议。 阿片耐受患者的滴定方法 适合国情的滴定方法和策略Regular opioid doseFrequency of doseBreakthrough doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT2005版NCCN指南阿片滴定方法SIGN 2008版短效阿片药物滴定方法 控缓释阿片类药物的直接滴定控释阿片类药物直接应用的适应症：除外肿瘤急症除外疼痛危象依从性差或门诊患者剂量确定〔谨慎选择起始剂量〕：规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg老年体弱患者：5-10mg 〔控释羟考酮〕 单一药物镇痛原则即释羟考酮〔非复方制剂〕作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、去除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂〔奥施康定〕维持 奥施康定?片——独特AcroContin?控释技术羟考酮ACROCONTIN?技术奥施康定?快速起效持续起效38%药物即释62%药物控释双相释放模拟图 AcroContin?控释技术—— 血药浓度特点及优势ACROCONTIN?技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即释局部：使血药浓度迅速提高；控释局部：使血药浓度持续平稳 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.即释型药物普通控释型药物奥施康定?(含ACROCONTIN?技术)血药浓度 奥施康定?片——目前可满足快速与持续镇痛的双重需要2006年中国1824例奥施康定?治疗中至重度癌痛大型