主动脉夹层临床路径表单.DOCVIP

二、主动脉夹层临床路径表单 适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 日期 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30–120分钟 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 □ 生命体征监测 □ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 □ 开始镇痛,控制血压和心率治疗 □ 向患者家属交待病情 □ 持续血压、心率监测 □ 镇痛,控制血压和心率至理想范围 □ 行主动脉CTA或MRA检查 □ 进一步抢救治疗 □ 血管外科会诊有无急诊手术指证 □ 尽快收住监护病房治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 持续心电、血压监测 □ 血氧饱和度监测 临时医嘱： □ 描记12导联心电图 □ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声 □ 血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖 □ 心肌损伤标记物 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 绝对卧床 □ 记24小时出入量 临时医嘱： □ 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物 □ 止痛，镇静药物 □ 主动脉CTA或者MRA □ 其他对症处理 主要 护理 工作 □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层护理常规 □ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □ 有， 原因: □无 □ 有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　  日期 住院第1–3天 住院第4–6天 住院第7–10天 主 要 诊 疗 活 动 □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查，并复查有关异常的生化指标 □ 对各系统功能作出评价 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 血管外科会诊有无择期手术指证 □ 上级医师查房 □ 完成三 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 主动脉夹层常规治疗 □ 通知患者和家属 □ 通知出院处 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 绝对卧床 □ 记录24小时出入量 临时医嘱： □ 静脉药物降压和控制心室率 □ 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 止痛和镇静 □ 其他对症治疗 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护（持续心电、血压监测等） □ 绝对卧床 临时医嘱： □ 逐步撤除止痛，镇静治疗 □ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 □ 逐步加用口服降压和控制心室率药物 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质 □ 其他对症治疗 长期医嘱： □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 床上或床边活动 □ 血压、心率测量bid 临时医嘱： □ 复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声(酌情) □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 根据临床情况调整用药 出院医嘱： □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊，三个月后复查主动脉CTA或MRA 主要 护理 工作 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □ 有， 原因: 1. 2. □无 □ 有， 原因: 1. 2. □无 □ 有， 原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名