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郧阳医学院麻醉学系 第二十二章 烧伤病人麻醉 郧阳医学院麻醉学系 教学目的 掌握：烧伤病人围术期处理、麻醉的选择及麻醉管理 熟悉：烧伤后病理生理变化（体液、能量代谢、酸碱平衡、心血管及呼吸功能及肾脏功能的影响）熟悉烧伤病人麻醉的特点及常用麻醉方法 了解：烧伤面积与严重程度的估计方法，了解烧伤对免疫系统的影响 皮肤的结构 表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞　　　 　　　　层、基底层 真皮层：乳头层、网状层 皮下组织：结缔组织、脂肪组织 烧伤的分度 Ⅰ°烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生　　　　 　　　　　　能力强 浅Ⅱ °烧伤： 伤及真皮乳头层。渗出明显、有水　　 　　　　　　　　泡形成、剧烈疼痛 深Ⅱ °烧伤：伤及全真皮层 。留有瘢痕 Ⅲ°烧伤：伤及全皮层 烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9％的等份，另加1％ 　头颈部：1个9 　双上肢：2个9 　躯干：　3个9 　双下肢：5个9加1 烧伤严重程度的估计 烧伤严重程度分为四级 ( l ）轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在9 ％以下( 2 ）中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积为10 ％一29 % ；或　 　　　 Ⅲ °烧伤面积不足10 ％ 　( 3 ）重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积为30 ％一49 % ；或Ⅲ° 　　 　 烧伤面积为10 ％一19 % ；或已发生休克；或伴 有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤( 4 ） 特重烧伤：烧伤面积在50 ％以上；或Ⅲ°烧伤 　　　在20 ％以上；或已有严重并发症 烧伤病理生理变化及临床分期 一）急性体液渗出期 二）感染期 三）修复期 一）急性体液渗出期 1.体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克：伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容 2.红细胞破坏 3.烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱 4.氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成 5.疼痛的影响 　　　特别是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高　　疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克　　由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭 6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要 7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗增多； 组织低灌流；肾功能障碍：H＋不能排出，消耗HCO3- 8. 免疫系统变化：主要是T 淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降 9 .心血管改变 　　烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变 急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰 心律失常的原因有：① 疼痛引起的应激反应；② 严重感染与败血症；③ 严重呼吸系统病变；④ 水与电解质失衡；⑤ 并发心肌炎等 微循环改变，主要改变是血管壁通透性增　 加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成 10.呼吸系统改变主要病变是肺部病变，如充血　 　　性肺不张、肺炎、ARDS 等 11.急性肾功能衰竭 严重烧伤后，可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭 二）感染期 　　　烧伤水肿回收一开始，感染就上升为主要矛盾，并持续到创面愈合 三）修复期 　　　修复贯穿全程，浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ °靠残存的上皮岛融合修复； Ⅲ° 烧伤靠皮肤移植修复 第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理 一、烧伤病人的麻醉特点 1 .此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉 2 ．由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛 3 ．头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术 4 .对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况 5 .严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易