临床诊断学腹痛.pptVIP

腹痛协和医院消化内科 蔡东霞 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状 处理不当最易产生纠纷 病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 认真对待，综合分析，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。 概述 病因 （一）急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症 (2)空腔脏器梗阻或扩张 (3)脏器扭转或破裂 (4)腹膜炎症 (5)腹腔内血管阻塞 (6)腹壁疾病 （7）胸腔疾病所致的牵涉痛 （8）全身性疾病 病因 （二）慢性腹痛 (1)腹腔器官慢性炎症 (2)脏器扭转或梗阻 (3)胃、十二指肠溃疡 (4)脏器包膜的牵张 (5)肿瘤压迫及浸润 （6）消化道运动障碍：功能紊乱 （7）全身性疾病：中毒、代谢障碍 发病机制 （一）内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。 疼痛特点为:① 疼痛部位不确切，接近腹中线; ②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛; ③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 发病机制 （二）躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 其特点是:① 定位准确，可在腹部一侧; ② 程度剧烈而持续; ③ 可有局部腹肌强直; ④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 发病机制 (三）牵涉痛 是内脏痛觉信号传至人相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 其特点是： ① 定位明确 ②疼痛剧烈， ③局部有压痛、肌紧张及感 觉过敏等。 腹痛部位(放射部位） 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 腹痛的性质和程度 穿孔或破裂多为突发持续性剧痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 实质脏器病变多为持续性疼痛 持续性疼痛阵发性加剧多为炎症与梗阻并存 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 诱发因素 高脂饮食----胆囊炎、胆石症 酗酒、暴饮暴食----急性胰腺炎 腹部手术、感染史----肠梗阻 腹部外伤----肝脾破裂 不洁饮食----急性胃肠炎 加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 胰腺病变仰卧位加剧，前倾位缓解。 食管炎前倾位加剧，直立位减轻。 十二指肠淤积症俯卧位减轻. 溃疡病与进食有关，妇科病变与月经周期有关。 伴随情况 伴发热、寒战，多为炎症。 伴黄疸，多与肝胆胰疾病有关，少数为溶血。 伴休克，可为脏器破裂、胃肠穿孔、重症胰腺炎，也可为腹腔外病变如重症肺炎、心梗。 痛、吐、闭、胀—肠梗阻，痛、吐、泻---胃肠炎。痛、血尿—泌尿系结石。 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急 诊腹透无阳性发现。 问诊要点 性别、年龄、职业。 起病情况：起病急缓及诱因。 腹痛部位、性质、及程度。 腹痛加剧或缓解的因素。 伴随症状。 既往病史。 总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表 腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor)、 腹痛的性质(quality)、 腹痛的部位(region)、 腹痛严重度(severity)、 时间特点(temporal characteristics)。 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放