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衢市三医号签发人叶金林衢州市第三医院关于心理咨询特需门诊预约门诊诊疗服务院际会诊服务等特需医疗服务项目备案的函市物价局随着广大市民对心理卫生服务需求的不断提高为了更好地服务患者根据浙江省卫生厅浙江省物价局浙江省财政厅关于印发浙江省医疗机构开展特需服务管理试行办法的通知浙卫发号浙价费号浙财综号规定我院拟安排资深专家进行预约门诊坐诊定期邀约省级专家来院坐诊开展心理咨询特需门诊服务预约门诊诊疗服务以及院际会诊服务等特需医疗服务项目现报贵局备案具体收费标准为一心理咨询特需门诊服务在不影响日常门诊的前提下
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衢市三医〔2014〕19号 签发人：叶金林
衢州市第三医院关于心理咨询特需门诊、
预约门诊诊疗服务、院际会诊服务等
特需医疗服务项目备案的函
市物价局：
随着广大市民对心理卫生服务需求的不断提高，为了更好地服务患者，根据浙江省卫生厅、浙江省物价局、浙江省财政厅《关于印发〈浙江省医疗机构开展特需服务管理试行办法〉的通知》（浙卫发〔2007〕71号、浙价费〔2000〕10号、浙财综〔2000〕18号）规定，我院拟安排资深专家进行预约门诊坐诊、定期邀约省级专家来院坐诊，开展心理咨询特需门诊服务、预约门诊诊疗服务以及院际会诊服务等特需医疗服务项目，现报贵局备案。具体收费标准为：
一、心理咨询特需门诊服务：在不影响日常门诊的前提下，提供心理咨询预约特需门诊服务，副主任医师150元/50分钟，主任医师200元/50分钟。
二、预约门诊诊疗服务：市级名医50元/人次；省级知名外聘专家80元/人次；国家、院士级知名外聘专家100元/人次。
三、院际会诊服务：为了更好地诊治疾病，需要院外专家会诊时，在患者及家属自愿的前提下，医院与患方就有关邀请人员、医疗方案和费用等事项进行协商，然后由医院出面组织邀请院外专家来本院会诊，主治医师300元/人次；副主任医师400元/人次；主任医师或科主任500元/人次（不包括交通费）。
特此备案。
附件： 1.衢州市第三医院“心理咨询特需门诊服务”知情同意书
2.衢州市第三医院“预约门诊诊疗服务”告知书
3.衢州市第三医院“院际会诊服务”知情同意书
衢州市第三医院
2014年
（联系人：姜雪芳，联系电话：3014445）
衢州市第三医院办公室 2014年4月23日印发
附件1：
衢州市第三医院“心理咨询特需门诊服务”知情同意书
患者姓名 门诊号
随着广大市民对心理卫生服务需求的不断提高，为了更好地服务患者，为患者提供优质的医疗服务，我院根据患方的需求，经市物价局批准，特开设心理咨询特需门诊的医疗服务。现就该服务内容进行如下告知：
1.特需门诊的医疗服务属于自费项目，不纳入各类医保报销范围。
2.提供特需门诊的医生必须是副主任职称以上的医师。
3.对于特需门诊的患者可优先就诊、检查，并安排单独诊室就诊。
4.收费标准：副主任医师150元/50分钟，主任医师200元/50分钟。
以上情况医务人员已告知，本人也已充分理解。
患方签字： 与患者关系：
医生签字：
衢州市第三医院
年 月 日
附件2:
衢州市第三医院“预约门诊诊疗服务”告知书
一、预约方法
1.电话预约——提前1-10天，拨电话0570-3011801或114、12580、96365
2.现场预约——提前1-10天，在医院门诊大楼一楼预约诊疗中心预约。（我院没有预约诊疗中心，由挂号室预约）
3.诊间预约——就诊后在诊间和医生确定复诊时间。就诊时直接到挂号室取号。
4.网络预约——提前1-10天，通过登录网站进行预约，网址： 或者
二、预约告知
1.预约时请出示医保卡或就诊卡、身份证，预约挂号就诊者应与就诊卡登记姓名一致。
2.预约时医院与预约者约定就诊日期，病人按约就诊。挂号时请持身份证、医保卡或就诊卡到医院挂号处排队取号。如未按约定时间挂号，信息系统会将该预约作废。
3.预约可以取消。取消应在约定时间前一天晚上12时前联系电信114人工台。未告知取消又未取预约号视为病人违约，信息系统将作违约记载，三个月内出现三次将停止违约人预约权三个月。
4.专家因故停诊，非特殊情况医院预约诊疗中心会提前联系告知预约患者。为保证停诊消息准确送达，请预约者提供准确的联系电话。
5.电话预约、现场预约办理时间：周一至周五上午 8:00-11:30，下午13:30-16:30。
预约电话：0570-3011801、114、12580、96365
附件3:
衢州市第三医院“院际会诊服务” 知情同意书
患者姓名 科室 住院号 门诊号
为了更好地服务于患者，为患者提供优质的医疗服务，我院根据患方的病情和需求，经市物价局批准，提供院际会诊的医疗服务。现就该服务内容进行如下告知：
1.院际会诊的医疗服务属于自费项目，不纳入各类医保报销范围（离休干部除外）。
2.根据医师的
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