ESBLs应对策-中国专家共识.pptVIP

超广谱β-内酰胺酶能水解氧亚氨基头孢菌素类包括三、四代头孢菌素和氨曲南，酶活性能被克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂所抑制，基于这样的特点，人们建立了多种 ESBLs表型检测方法，如美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的ESBLs初筛和表型确证试验（表1）、双纸片协同试验、E试验法、三维试验等，也可采用分子生物学技术如PCR等进一步确认ESBLs类型。目前实验室通常采用CLSI推荐的方法，该方法仅适用于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌，奇异变形杆菌只有在确信与临床有关时（如菌血症）才建议ESBL筛查。对其它细菌CLSI未做规定，确证试验阳性可认为菌株产ESBLs，但阴性不能排除产ESBLs。对于所有经确证产ESBL菌株，CLSI建议实验室应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药[1]，而欧洲抗菌药物敏感试验委员会（The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）建议敏感修饰成中介，中介修饰成耐药[2] * 碳青霉烯类 在体外及体内对产ESBL菌株均具有高度抗菌活性，是治疗产ESBL菌株所致各种感染的最为可靠的药物。在产ESBL菌株为高度流行区域，对具有ESBL菌株感染高危因素的尿路感染和腹腔感染伴发重症脓毒症或脓毒性休克患者，经验治疗宜选用碳青霉烯类。社区获得性感染经验治疗如无需覆盖铜绿假单胞菌时，宜选用厄他培南，其潜在优势在于抗菌谱较窄，可避免对非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的选择压力；而且可一次给药，适用于门诊患者。但厄他培南治疗产ESBL菌株感染的临床经验有限。医院获得性感染包括卫生保健机构相关性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞菌，应根据当地的流行病学资料、个体危险因素及疾病的严重程度决定是否选用。一般选用亚胺培南、美罗培南、帕尼培南或比阿培南近年来鲍曼不动杆菌和克雷伯菌属等细菌对碳青霉烯类耐药性的呈明显上升趋势，对于一些轻中度感染应考虑选用β内酰胺酶抑制剂合剂等抗菌药物。 碳青霉烯类药物属时间依赖性抗菌药，宜增加每日给药次数或延长静脉滴注时间。美罗培南2 g分4次给药（0.5 g×4次）对于血流感染患者临床有效率（约60%）明显高于分2次给药（1 g×2次）临床有效率（约30%）。美罗培南500 mg静脉滴注3 h给药方案的T＞MIC明显长于30 min快速静脉滴注给药方案。 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂 体外药物敏感试验显示，产ESBL菌株对不同的复合制剂敏感性存在较大差异，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的敏感率较。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂对部分基因型的ESBL无抑制作用，也可因其他机制表现为耐药，故不推荐作为产ESBL细菌感染的经验用药。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂可用于产ESBL细菌轻中度感染的治疗，需增加给药剂量。通常静脉给药，对于敏感菌株所致下尿路感染，也可口服阿莫西林/克拉维酸。该类药物给药方案的优化策略同碳青霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦延长静脉滴注时间至4h，预期该药覆盖病原菌的MIC从2mg/L至16mg/L。 头霉素类 头霉素类对ESBL稳定，多数产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属对头霉素类敏感，但耐药率高于碳青霉烯类、孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可能与其他机制如外膜孔蛋白缺失或同时产AmpC酶有关。头霉素类易于诱导细菌产生诱导酶，而且对诱导酶不稳定，进而发生耐药。因此，头霉素类仅用于产ESBL菌株所致的轻中度感染的治疗。 头孢菌素类 第三代、第四代头孢菌素对产ESBL菌株的抗菌活性存在明显的接种效应，因此CLSI曾规定凡产ESBL菌株均视为对所有头孢菌素耐药，即使体外敏感也不推荐用于临床治疗。近年研究结果显示产ESBL菌株应用头孢菌素类治疗的临床疗效与细菌MIC值的相关性更为密切，而非是否产ESBL。2010年CLSI更改了肠杆菌科细菌对头孢菌素类药物敏感试验的判断标准，降低敏感折点的MIC值，略去ESBL确认试验。对于是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBL细菌感染，目前临床证据很少。至少不应以头孢菌素类治疗产ESBL细菌引起的严重感染。 氟喹诺酮类 产ESBL菌株通常对氟喹诺酮类耐药，尤其是大肠埃希菌，因此不适用于产ESBL菌株的经验治疗。如体外药物敏感实验显示敏感，可用于尿路感染的治疗，亦可作为联合用药之一。临床研究结果显示氟喹诺酮类治疗产ESBL菌株感染的疗效不及碳青霉烯类，此可能与MIC值较高以至于PK/PD不易达标有关。 氨基糖苷类 虽然产ESBL菌株通常携带氨基糖苷类耐药