肺血栓栓塞症(讲义陈国清).pptVIP

病例一 68岁、女性 夜间因急性呼吸困难憋醒急诊入院。 发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。 经给氧、皮下注射肾上腺素以及 静脉注射皮质激素治疗，患者突然死亡。 病例二 70岁、男性 慢性淋巴细胞白血病。 住院期间发现有双側肺炎。痰培养显示沙雷菌。 进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续进展，最终死亡。 病例三 70岁女性 反复发生充血件心力哀竭。 每次发作病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗，患者的心力衰竭仍逐渐加重。 患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下肢4度水肿（全身水肿）。 心导管检査发现冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床上。 病例四 50岁、男性 反复心力衰竭患者。 同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦 性心动过速(120～140次/分钟）和洋地黄中毒（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升离）。 患者最突出的实验室检查结果是血淸钠1l8mmol/L、血清钾 4mmol/L 和尿素氮为 6.4mmol/L。 病例五 60岁、男性 刚从国外旅行回来就出现了频频的干 咳、呼吸困难和持续性心动过速。 心电图：心房扑动、心室率达140次/分。 血压110/80mmHg、呼吸28次/分。 查体：第四心音奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进，其他心、肺体检正常。 结 局 全部死亡 死于同一疾病 诊断？ 死亡原因？ 为什么？ 教训？ ？？？？？？？ 答 案 肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 病例来源：M.戈德堡的《挑战诊断---150例临床技能测试》，死亡患者均经尸体解剖确诊。 定 义 肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 深静脉血栓形成（DVT） 流行病学 国外：DVT 1/10000、PTE 0.5/10000 国内：没有资料 意外死亡、尸体解剖发现率越来越多。 手术后、肿瘤、长期卧床患者发病率不断升高，发现和确诊病例越来越多。抢救成功率不断提高。 危险因素 危险因素 PTE的来源 右心房（极少） 上腔静脉（不多） 深静脉置管、上腔静脉内化疗 下腔静脉系统 腹腔、盆腔（少见） 腘静脉以下（不多） 髂静脉至腘静脉（50～90%） PTE病理生理 循环： 右心室后负荷的升高 右心衰、左心衰 -心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 -低氧血症　冠状动脉痉挛 -低血压　心肌耗氧量增加 卵圆孔开放 全心衰 基础：肺动脉高压 肺： 肺血流动力学障碍 --机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 V/Q失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 基础：V/Q失调 PTE临床表现 血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难（气促）、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥、休克 肺动脉高压的体征、血压变化、P2A2 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 PTE临床诊断 疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢 确诊PTE V/Q、 CTPA 、 MRPA 、 PAA 病因学诊断 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影 血气、D-二聚体 动脉血气分析 早期过度通气表现 -PCO2下降、PO2下降 血气完全正常也不能排除肺栓塞 高度关注：顽固性的低氧血症；找不出原因的低氧血症；高危患者的低氧血症。 D－Dimer 敏感性92～100％，特异性40～ 43％ D-Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE。 假阳性：其它部位血栓形成、肿瘤、感染等因素，动态观察是必要的 PTE临床分型 大面积 休克、低血压为主要表现 -收缩压≤90mmHg -或下降40mmHg -持续15min以上 排除低血容量、感染性休克、心律失常 非大面积 普通临床表现类型无休克、低血压表现 次大面积 出现右室功能减退，心功能不全表现 胸 片 胸 片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 心电图（ECG） SⅠQⅢTⅢ型