住院病人的血糖控制及胰岛素治疗-新光医院.PDFVIP

住院病人的血糖控制及胰島素治療 文/張婷雅藥師 黃莉茵組長 審閱 到目前為止，住院病人的血糖控制對醫師而言仍然不是最優先治療的重點 ，尤其是之前沒有 糖尿病病史的病人 。然而，高血糖和住院病人的罹病率 、死亡率之間有相當大的關聯 ，而且臨床 研究顯示 ，積極預防與治療住院病人的高血糖可以減少罹病率 、死亡率和花費 。所以住院病人的 血糖控制應該是優先治療的重點之一 ，更應該是治療計畫中的一部分 ，儘管該病人過去沒有糖尿 病的病史。本文將針對住院病人的血糖控制目標、各種胰島素的藥物動力學及治療策略 ，例如 ： sliding scale胰島素 , 持續靜脈輸注胰島素 、basal-bolus胰島素進行討論 。 血糖控制的目標 住院病人 長期處於生病的情況下 ，人體便會自然的增加體內壓力型荷爾蒙 ，進而造成高血 糖 。嚴重的高血糖 (≥ 250mg/dL)對於血管、血液動力學和免疫系統會產生有害的影響 ，如 ：減弱 免疫功能 、減慢傷口癒合的速度 、增加氧化壓力使血管內皮細胞受損 、增加凝血進而加速心肌和 腦部缺血等疾病圖一( ) 。 有很多因素會造成高血糖 ，且影響住 院病人血糖的控制。心衰竭、腎臟和肝臟疾病 、惡性腫 瘤 、感染 、敗血症等嚴重疾病皆會導致高血糖或低血糖 ，此外，藥物的使用(如 ：類固醇) 、為做 檢查而突然禁食或是病人本身的營養狀況 ，都會使住院病人血糖控制更為複雜 。 血糖值控制的目標因各個地區 、各家醫院而異 ，本文是摘錄美國糖尿病學會和美國內分泌學 會所建議的血糖值 控制目標( 表一) 。 各種胰島素的特性及藥物動力學的介紹 住院病人的血糖控制藥物之中，胰島素是最有效且最符合經濟效益的療法 因為胰島素的劑， 量調整會比口服降血糖藥物快且容易 ，此外，胰島素沒有劑量上限 ，可隨血糖升高而提高劑量 。 本文針對院內的胰島素品項來介紹 ( 表二) 。 胰島素可依藥物動力學分為速效型 、短效型 、中效型 、長效型，速效型胰島素有 ：Insulin aspart ® ® ® (NovoRapid ) ，短效型胰島素有 ：Regular insulin (Actrapid ) 中效型胰島素有， ：NPH (Insulatard ) ， ® 長效型胰島素 ：Insulin glargine (Lantus ) ，此外還有預先混和型胰島素 ：Regular insulin + NPH ® ® (Mixtard ), Insulin aspart + Insulin asprt protamine (NovoMix ) 。 Insulin aspart 、Insulin glargine是利用 DNA重組技術製造的胰島素類似物 ，和人體內生性胰 島素的分泌狀況更接近 。Insulin lispro是第一個速效型胰島素類似物圖二( ) ，它是利用人體胰島 素B 鏈的第 28個位置的脯胺酸和第 29個位置的離胺酸互換 ；Insulin aspart是將 B 鏈的第 28個 位置用帶負電荷的天門冬胺酸置換 ，如此一來胰島素經皮下注射後 ，就可快速分解為單體 (monomer) ，來達到速效的降血糖作用。速效型胰島素達到尖峰濃度的時間比短效型胰島素快一 倍圖三( ) ，其尖峰濃度也比短效型胰島素高一倍左右。中效型胰島素的作用時間大約是 12-18 小 時 。 Insulin glargine是第一個長效型胰島素類似物 ，它是將人體胰島素A 鏈的第 21個位置用甘 胺酸置換 ，B 鏈的第 30個位置加入兩個精胺酸 因而， 將胰島素原本的等電點 pH 4.0改為 pH 6.7 ， 一旦注入皮下組織就變成不溶性的微沉澱物， ，可持續釋出少量的 Insulin glargine ，形成一平穩、