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主办单位：中智上海外企服务公司、上海新视界眼科研究所 承办单位：上海新视界眼科医院 2012上海万名近视白领大调查 活动时间2012.5.31-2012.7.31 为了关爱白领眼健康，在6月6日全国爱眼日来临之际，中智上海外企服务公司携手新视界眼科医院发起大型爱眼公益活动。活动期间，中智上海外企服务公司将联合上海新视界眼科研究所面向上海全市发放1万份《2012上海近视族调查问卷》，并为受访者免费提供14项专业眼科检查和长期视力随访，为我国近视防治工作的研究与发展作出贡献。 活动规则：凡年龄在18-50岁之间的100度以上近视者，即可下载并填写《2012上海近视族调查问卷》，完成后 可发电子邮件至mappyxb@,之后可拨打电4006976999提前3天进行预约，当天请携带有效证件前往指定医院核实身份后免费进行14项专业眼科检查并获得精美礼品一份。 填写问卷后，您将获得： 1、14项专业眼科检查 1.裸眼视力检查2.戴镜视力检查3.眼压检查4.电脑验光5.综合验光6.散瞳验光7.检影验光、8.角膜地形图9.外眼检查10.裂隙灯检查11.泪液分泌试验12.对比敏感度测试13.散瞳后查眼底14.前房深度测量。 2、淘气郎迷你盆栽草头娃娃礼品一份 活动须知 活动定点医院——上海新视界眼科医院 地址：长宁区汇川路18号（近凯旋路，中山公园旁） 咨询电话4006976999 来院交通路线 ■地铁2、3、4号线中山公园站（2号线7号出口，3/4号线2号出口） ■公交机场六线、946、947、519、939终点站；825、941、921、765、73、96、54中山公园站。 ■自驾（1）从医院东面走延安西路高架桥；（2）从医院西面走延安西路高架；（3）从医院南面走内环高架桥；（4）从医院北面走中山北路高架桥。 感谢您参加本次调查，祝您健康！ *本活动解释权归主办单位所有 2012上海近视族调查问卷 1、您的眼睛视力状况如何？ a.近视 b.远视 c.斜视 d.散光 e.弱视 f.正常 g.其他 2、您知道近视会引起青光眼、白内障、玻璃体液化变性、视网膜脱落，甚至是失明？ a.知道 b.不了解，但是值得关注 c.不知道 3、您是否了解高度近视可能遗传？ a.了解 b.不了解，但是值得关注 c.不了解 4、您目前的近视度数？ a.100度以下 b.100-300度 c.300-500度 d.500-800度 e.800度以上 5、您最近一次视力检查是在什么时候？ a.1个月 b.半年 c.1年 d.2年以上 f.从来不定期检查 6、你的父母有没有眼睛方面的疾病？ a.近视 b.远视 c.斜视 d.散光 e. 弱视 f.正常 g.其他 7、您或您的家人会选择以下哪几种方式解决近视问题？（多选） a.戴隐形眼镜 a.戴框架眼镜 b.药物治疗 c.手术治疗 e.其他 8、配眼镜您会选择去哪里？ a.街上眼镜店 b.医院 c.卖眼镜的饰品店 d.网上 f. 其他 9、您对近视治疗最关注的问题是什么？（多选） a.医院名气 b.手术设备 c.医生名气 d.周围人看法 d.其他 10、您了解近视激光手术吗？ a.不了解 b.听说过 c.比较清楚 d.了解飞秒激光手术 11、如果您想做近视激光手术的主要原因是什么？ a.工作要求 b.美容需要（戴眼镜不好看） c.生活需要（生活不便） d.其他 12、影响您选择准分子激光手术的两个最重要因素是什么？ a.手术安全 b.手术效果 c.手术价格 d.医院品牌影响力 d.手术专家 请认真填写个人信息，以便预约检查时实名核对 姓 名 年 龄 性 别 职 业 电 话 Email